出租人：_________
地址：_________
傳真：_________
電話：_________
承租人：_________
地址：_________
傳真：_________
電話：_________
出租人與承租人雙方同意按下列條款和條件履行本確認書：
第一條 承運船舶的規範：
船名：_________
船旗國：_________
建造時間：_________
船級：_________
登記船東：_________
總噸／淨噸／載重噸：_________噸／_________噸／_________噸
夏季幹舷：_________米
總長／型寬：_________米／_________米
散裝艙容／包裝艙容：_________立方米／_________立方米
艙/艙口：_________／_________
吊杆：_________
二層甲板：_________
［可根據需要增加項目］
第二條 貨物和數量：
［使用√標明選擇（a）或（b）］
［ ］（a）_________公噸_________［袋裝或散裝］貨物_________，增加或減少_________％，由_________［出租人或承租人］選擇。
［ ］（b）_________立方米貨物_________，增加或減少_________％，由_________［承租人或出租人］選擇。
第三條 受載期：
_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
第四條 裝貨／卸貨港：
［使用√標明選擇（a）或（b）］
［ ］（a）在_________／_________的_________個安全港口。
［ ］（b）在_________港／_________港的_________個安全泊位。
第五條 裝貨／卸貨率：
[使用√標明選擇（a）或（b）或（c）]
［ ］（a）每晴天工作日_________公噸／_________公噸，星期日、節假日除外，除非已經使用（pwwd shex uu）
［ ］（b）每晴天工作日_________公噸／_________公噸，星期日、節假日除外，即使已經使用（pwwd shex uu）。
［ ］（c）在_________［裝貨港或卸貨港］按港口習慣快速裝/卸貨（cqd）。
第六條 裝卸時間的計算：
［使用√標明選擇（a）或（b）］
［ ］（a）裝貨時間與卸貨時間分別計算。
［ ］（b）裝貨時間與卸貨時間合併計算。
第七條 運費率：
［使用√標明選擇（a）或（b）或（c）或（d）］
［ ］（a）包乾運費_________，出租人不承擔裝卸、堆艙及平艙費。
［ ］（b）每[淨或毛]公噸_________，出租人不承擔裝卸、堆艙及平艙費。
［ ］（c）每[淨或毛]公噸_________，出租人不承擔裝貨費，卸貨費安按班輪條件。
［ ］（d）每[淨或毛]立方米_________，出租人不承擔裝卸、堆艙及平艙費。
第八條 運費的支付：
［使用√標明選擇（a）或（b）或（c）］
［ ］（a）運費應於裝貨結束後_________個銀行工作日內支付。
［ ］（b）運費應於裝貨結束後_________個銀行工作日內支付，但至遲應在開艙卸貨以前。
按照以上（a）或（b）已收取或應收取的運費，在貨物裝上船後為出租人所賺取；不論船舶/貨物滅失與否，承租人必須支付，無需返還，不得扣減。
［ ］（c）運費應於卸貨結束後_________個銀行工作日內支付。
第九條 滯期費／速遣費：
滯期費／速遣費為每天_________／_________，不足一天按比例計算，於卸貨結束後_________天內結算，但出租人如有留置貨物的權利，不受本條規定的影響。
第十條 税費／規費／費用：
船舶／運費的税費／規費／費用由出租人負擔，不論其計算方法如何。貨物的税費／規費／費用由承租人負擔，不論其計算方法如何。
第十一條 代理：
［使用√標明選擇（a）或（b）］
［ ］（a）裝卸港均為出租人的代理。
［ ］（b）裝貨港為出租人的代理，卸貨港為承租人的代理。
第十二條 佣金：
［使用√標明選擇（a）或（b）］
［ ］（a）運費、虧艙費和滯期費的佣金包括洽租佣金合計_________％。
［ ］（b）運費、虧艙費和滯期費佣金合計_________％，另加_________％，給付_________。
第十三條 法律和仲裁：
本確認書適用中國法律並根據中國法律解釋，自簽訂之日起租船合同成立。本確認書產生的或與本確認書有關的任何爭議均應提交中國海事仲裁委員會在_________仲裁。仲裁裁決是終局的，對當事人均有約束力。
第十四條 金康租船合同：
［使用√標明選擇（a）或（b）］
［ ］（a）其他條款和條件按1994年金康條款租船合同，但第2條除外。
［ ］（b）其他條款和條件按1976年金康合同租船合同，但第_________條除外。
第十五條 特別條款：_________
出租人（蓋章）：_________
承租人（蓋章）：_________
代表（簽字）：_________
代表（簽字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日