一、第一階段工作(50分)要求在2011年12月31日前啟動以下工作：
（一）成立管理年活動領導小組，院長為第一責任人，認真履行職責。指定專（兼）職人員負責具體工作。（5分）
（二）按照有關要求，結合實際，制定本院管理年活動實施方案，內容、措施具體，目標、任務明確。（15分）
（三）召開本院管理年活動啟動會議，全面動員和安排，職工對管理年活動目標、要求知曉率100%。（15分）
（四）通過橫幅、板報、宣傳欄、電子屏幕等形式開展管理年活動宣傳。（5分）
（五）及時收集並上報本單位管理年活動的進展、成效和基本經驗。資料齊全、歸檔管理。（10分）
二、第二階段工作（900分）
要求在2011年1月1日－12月31日開展以下工作：
（一）公共衞生服務管理（160分）
嚴格執行《湖南省鄉鎮衞生院公共衞生服務管理規定》。
1、公衞辦設置（10分）
按要求配置公衞辦人員、業務用房和相關設備設施，落實公共衞生工作人員待遇。
2、傳染病疫情報告與管理（20分）
（1）設立傳染病診室，負責接診、留驗傳染病人和疑似傳染病人。（5分）
（2）建立傳染病登記簿和實驗室檢測（包括肺結核x線檢測）結果登記本，各項填寫清晰完整。（3分）
（3）及時收集、登記、核實並按法定時限進行疫情信息的網絡直報。（5分）
（4）按照責任分工，落實霍亂、結核病、艾滋病、血吸蟲病等重點傳染病的防治措施。（7分）
3、免疫規劃（40分）
（1）預防接種門診有候種室、接種室，各室有明顯的標識。（5分）
（2）對兒童預防接種工作實行信息化管理。轄區內目標兒童預防接種相關信息計算機錄入、管理率100%。（10分）
（3）按照《疫苗流通和預防接種管理條例》要求，做好疫苗的接收、儲運、分發和使用工作。冰箱、冷櫃專人管理，疫苗按品種、批號、效期分類碼放，温度記錄完整。（15分）
（4）預防接種卡、證、冊齊全，兒童免疫規劃疫苗全程接種率以鄉為單位大於90％。（10分）
4、突發公共衞生事件應急處置（10分）
（1）建立和落實突發公共衞生事件報告制度，值班和工作記錄完整。（5分）
（2）協助縣級衞生行政部門和疾病預防控制機構開展調查、採樣、處置，落實相關防控措施。（5分）
5、婦幼衞生工作（50分）
（1）每月召開一次村級保健人員例會，掌握本鄉鎮婦幼保健基本情況，專幹下基層時間每月不少於15天，及時建立轄區內孕產婦保健手冊，正確、完整填寫工作相關表、卡、冊，定期上報婦幼衞生工作信息報表。（11分）
（2）按規定完成孕情掌握、產前檢查、產後訪視，落實高危孕產婦建卡、追蹤管理和指導選擇分娩地點任務。負責產後42—56天健康檢查。孕情掌握率大於95%，高危孕產婦管理率達100%。（12分）
（3）做好新生兒訪視、7歲以下兒童“4、2、1”定期體檢或生長髮育監測工作。對兒童體檢中所發現的體弱兒童進行專案管理。專案管理率達60%以上。（10分）
（4）開展住院分娩技術服務的鄉鎮衞生院，達到愛嬰鄉鎮衞生院標準，其產科建設符合《湖南省鄉鎮衞生院產科建設指導標準》要求。（6分）
（5）實行孕產婦分級管理，杜絕截留高危孕產婦。批准開展剖宮產的鄉鎮衞生院剖宮產率控制在25%以內。（6分）
（6）宣傳動員並協助開展新生兒疾病篩查、產前篩查與診斷。《出生醫學證明》的發放與管理規範。（5分）
6、農村健康教育（10分）
（1）利用農村有線廣播、宣傳櫥窗、農民技術學校、衞生科普趕集和民族傳統節目等開展健康教育。（3分）
（2）開展傳染病、寄生蟲病、慢性非傳染性疾病、地方病、職業病防治知識宣傳。（4分）
7、村衞生室管理（10分）
（1）實施以公共衞生服務為重點的鄉村衞生服務管理一體化，加強轄區內鄉村醫生的監管，定期召開鄉村醫生例會，統籌安排工作任務。（5分）
（2）按照《湖南省鄉村醫生從事公共衞生服務勞務補助辦法》要求，做好鄉村醫生從事公共衞生服務績效考核及勞務補助發放工作。（5分）
8、公共衞生管理（10分）
（1）掌握轄區餐飲單位及從業人員本底，指導鄉村醫生建立農村聚餐信息登記制度並及時上報，對農村聚餐活動開展檢查與指導。（5分）
（2）按《醫療廢物管理條例》要求，對轄區內村衞生室醫療廢物處置情況進行監管。（5分）
（二）臨牀診療服務管理（300分）
1、醫療質量管理（60分）
（1）院長為醫療質量管理第一責任人，結合實際，明確1名專職或兼職管理人員具體負責醫療質量監管工作，行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。（5分）
（2）落實醫療質量安全管理核心制度（醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度等），相關人員知曉率100％。（10分）
（3）在縣級衞生行政部門組織指導下，制定並落實醫療質量管理措施、醫療質量檢查評價標準，醫療質量分析講評制度。定期開展醫療環節質量檢查、講評、通報，整改措施落實。（10分）
（4）嚴格執行湖南省《鄉村醫療機構醫療文書書寫規範與管理規定》，醫療文書書寫及時、準確、完整、規範。隨機抽查在架病歷（按總數的10%抽取，抽檢總數不超過20份）或病案（30份）合格率為100%，病歷優良率≥90％，入、出院診斷符合率≥90％。處方合格率≥90％，臨牀診斷記載比例達100%。（20分）
（5）加強手術病例醫療質量管理。手術前後診斷符合率≥90%，無菌手術切口甲級癒合率≥90%，無菌手術切口感染率≤1%。（10分）
（6）加強門（急）診管理，配齊常用急救藥品、器材，並使其保持良好的備用狀態。（5分）
2、醫療安全管理（50分）
（1）按照有關法律法規要求，針對醫療安全方面的薄弱環節，經常性地開展醫療服務安全教育，定期開展醫療質量和醫療服務安全分析（每季度一次）。（10分）
（2）制定並落實醫療糾紛和投訴受理、調查、處理、反饋制度，明確一名兼職人員具體負責。（15分）
（3）衞生院與個人簽訂醫療質量與醫療安全責任狀，責任分解到人，實行醫療質量與醫療安全責任制和責任追究制。（10分）
（4）制定並落實醫療事故防範預案和處理預案，及時上報醫療糾紛、醫療事故和重大醫療過失行為。報告率100％。（15分）
3、“三基”訓練（40分）
按照“三嚴”要求，加強醫務人員“三基”訓練。
（1）建立"三基"培訓制度和考核獎懲措施，制定“三基”培訓計劃，有具體的培訓安排和培訓記錄。（5分）
（2）每季度組織一次“三基”理論考試，每半年組織一次“三基”技能考核，有考卷和記錄可查。（5分）
（3）隨機抽查醫護人員“三基”理論考試合格率≥80%。（10分）
（4）隨機抽查醫護人員“三基”技能考核合格率≥80%。（10分）
（5）每位醫師能熟練掌握並規範使用農村適宜技術5項以上。（10分）4、護理管理（60分）
（1）根據衞生院規模，設置護理管理負責人或護理部。護理人力配置符合有關規定，能滿足臨牀需求。（15分）
（2）建立並落實各項護理工作制度、護士崗位職責和工作標準、常見病多發病護理常規以及常用護理技術操作程序等。（15分）
（3）基礎護理合格率≥90％。（10分）
（4）定期對護理質量進行檢查和評價。（10分）
（5）制定並落實護理人員培訓計劃，包括院內培訓、學歷教育、上級醫院進修培訓和外出參觀學習等。（10分）
5、中醫藥管理（30分）
（1）中醫科的設置、設備配備和中醫藥專業人員的配置等符合衞生部、國家中醫藥管理局《鄉鎮衞生院中醫藥服務管理基本規範》和省衞生廳《湖南省鄉鎮衞生院中醫科建設標準》。（10分）
（2）提供基本的中醫醫療服務，運用中醫藥理論處理常見病、多發病、慢性病35種以上。（10分）
（3）在醫療臨牀及康復保健服務中運用中藥和中醫藥適宜技術5種以上。能提供100種中成藥和300種以上的中藥飲片。（10分）
6、臨牀用藥管理（30分）
（1）抗菌藥物使用管理（共15分）。
嚴格執行衞生部《抗菌藥物臨牀應用指導原則》。門診處方和住院醫囑嚴格控制抗菌藥物聯合使用，提倡單用，兩種以上慎用，三種以上禁用。對使用三級抗菌藥物的病人必須有上級醫院專家會診或本院醫生會診討論記錄（3分）。
抽查住院病歷和出院病歷各10份，對抗菌藥物的選用、改用、停用必須有記錄（10分）。
外科圍手術期用藥必須按抗菌藥物臨牀合理使用指導原則要求執行，特殊情況必須有科主任簽字並在病歷中記錄（2分）
（2）嚴格掌握糖皮質激素臨牀使用適應症。分別抽查10份門診處方和10份病歷，合格率達90%。（6分）。
（3）加強特殊藥品的管理（共5分）。
落實毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射性藥品等特殊藥品管理制度，有特殊藥品處方權醫師和藥學人員簽字樣本備案（3分）。
對麻醉藥品和第一類精神藥品購買、貯存和使用有專人負責、專賬、專櫃、專冊、專處方五專項目，且各項記錄完整。抽查20張特殊藥品處方（2分）。
（4）有藥品不良反應報告處理制度，並詳細記錄。（4分）
7、臨牀用血管理（10分）
落實臨牀用血申請、登記制度，執行輸血前檢驗和核對制度，嚴格執行輸血技術操作規範，規範和保存所有臨牀輸血文件及紀錄。
8、消毒隔離（20分）
（1）執行《醫院感染管理辦法》，落實無菌技術操作、消毒隔離工作制度和手衞生規範。做好常規消毒和無菌物品的保管工作。（10分）
（2）按規定做好醫療廢物處置，一次性注射器、輸液器等醫療器械必須消毒、毀形、焚燒。（10分）
（三）財務及設備設施管理（100分）
嚴格執行《湖南省鄉鎮衞生院財務管理辦法》。
1、財務機構、會計、出納的設置符合規定要求。（10分）
2、院長熟悉財務管理，能根據財務報表對本院經營狀況進行分析，嚴格實施支出經費一支筆籤批制度。（10分）
3、實行統一收費制度。衞生院及下設分院、門診部均納入統一收費管理。一切收入、支出均納入財務管理和會計核算。各類憑證內容完整，手續齊備，真實合法，無白條入賬，無坐支行為。（20分）
4、建立規範的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論後按規定程序報批。（10分）
5、購置設備必須經過可行性論證，並履行審批手續。（10分）
6、藥品、材料、設備等物資採購，按規定應公開招標的項目實行公開招標，規範進貨渠道。未出現使用假劣藥品和不合格的設備、器材（耗材）等情況。（10分）
7、嚴格執行國家價格政策，向社會公開收費項目和標準，為患者提供費用查詢服務。（5分）
8、加強經營管理，業務收入合理增長，適當控制藥品收入比例，年度收支有結餘，每年按總收入的8％提取事業發展基金。（10分）
9、制定公平、公開、合理的績效分配方案。對全院職工的服務質量、工作數量、工作效率和服務態度等進行月度和年度考核。職工工資、獎金與工作績效掛鈎，不得將個人收入與醫療服務收入直接掛鈎。（15分）
（四）新型農村合作醫療管理（60分）
1、基礎工作（10分）
（1）設立合作醫療工作機構，配備工作人員，安排有工作用房和辦公設施。（5分）
（2）按照規範設置合作醫療專用補償兑付窗口、合作醫療政策宣傳欄、補償公示欄、投訴舉報箱。（5分）
2、醫療費用控制工作（40分）
（1）《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》和《湖南省新型農村合作醫療限制補償的診療項目範圍》上牆公開。（5分）。
（2）醫務人員對《目錄》外用藥和自費診療項目告知簽字認可制度知曉和執行率100％。（5分）
（3）執行與縣級新農合管理部門簽訂的定點醫療機構協議，完成和落實相關費用控制指標，包括次均住院費用和牀日費用。（15分）
（4）參合農民自費藥品和自費診療項目費用控制在住院總費用的5％以內，住院費用可報銷比例達95％。（15分）
3、費用補償審核工作（10分）
（1）嚴格執行合作醫療費用補償初審、複核、兑付的程序和流程，實行計算機信息化管理。（5分）
（2）住院費用報銷資料收集齊全，包括參合住院病人身份證、合作醫療證、出院證明、住院醫藥費發票、住院費用詳細清單。（5分）
（五）人員及執業管理（100分）
1、人才培養（20分）
（1）人員配備合理，滿足工作需要。衞生技術人員佔職工總數的90%以上。（8分）
（2）制定人才培養和梯隊建設5年規劃。有計劃地選拔培養相關專業人員。（4分）
（3）完成上級下達的選派衞生技術人員參加培訓的任務。（3分）
（4）制定激勵和約束機制，鼓勵在崗人員積極參加在崗繼續教育、學歷教育、外出培訓學習以及其他方式的學習等。（5分）
2、依法執業（80分）
（1）定期開展衞生管理法律、法規、規章、規範和常規的培訓學習，原則上為每月一次，並進行考試考核。（10分）
（2）按照《醫療機構執業許可證》和《母嬰保健技術服務執業許可證》依法核准的執業地點、診療科目執業，無違規異地執業、超診療範圍執業。（10分）
（3）下設分院和門診部必須經當地衞生行政部門設置審批和執業登記許可。（10分）
（4）按照《湖南省各級綜合醫院手術分類及批准權限規範》要求，加強手術項目管理，無擅自跨等級、跨類別開展手術項目。跨等級、跨類別手術經過當地衞生行政部門的審核批准，並有批文備查。（10分）
（5）按照《醫師外出會診管理暫行規定》，規範外請醫師的會診行為，手續齊全，責任明確。（5分）
（6）不得使用非衞生技術人員從事診療活動。暫未取得執業資格的人員只能在執業（助理）醫師指導下工作。（5分）（7）各類醫療專業人員必須取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》，嚴格按照所註冊執業地點、執業類別和執業範圍執業，無跨類別、跨專業執業現象。（10分）
（8）從事母嬰保健技術服務的人員取得《母嬰保健技術考核合格證書》。（10分）
（9）護理人員取得《護士執業證書》，其他衞生技術人員取得相應資質。（10分）
（六）服務行為管理（100分）
1、醫德醫風（15分）
（1）按照《醫務人員醫德規範及實施辦法》要求，對全院幹部職工開展職業道德教育和培訓，規範執業行為。醫務人員無索、拿、卡、要紅包、禮品、回扣等行為。（5分）
（2）滿意度調查：本鄉鎮居民對衞生院服務滿意度≥80%，病人對醫療服務滿意度≥80%。（10分）
2、服務態度（15分）
（1）醫務人員着裝整潔、規範，佩戴統一胸牌，堅守工作崗位。（5分）
（2）主動、熱情、周到、耐心服務，服務用語文明、規範，體現“以病人為中心”的服務理念。（5分）
（3）尊重服務對象的知情同意權和選擇權。接種自費疫苗、使用特殊貴重藥品、開展特殊檢查（含新農合病人自費藥品及診療項目）、手術、住院、留院觀察等徵得患者（親屬）的同意。（5分）
3、服務流程（10分）
門（急）診和住院部佈局合理，根據衞生院規模，合理設置門（急）診診室、掛號、劃價、收費、取藥、採血等服務窗口，服務環節簡化，服務流程合理、便捷。
4、服務環境（60分）
（1）衞生院標牌、各種服務標識、指示牌規範、清楚、醒目，符合要求。（5分）
（2）服務環境和設施清潔、舒適、温馨，垃圾、煙頭等及時清掃，車輛停放整齊。門診取消站立等候,配備候診椅等；輸液室乾淨明亮，一人一椅，輸液裝置清潔便捷，排列整齊；診查室、治療室等私密性良好，門診診斷牀有隔簾或屏風相對隔開。（15分）
（3）院內廁所設施良好，乾淨整潔，有良好的通風。（10分）
（4）牀單元設施齊全。包括病牀、枕被及牀頭櫃等設施。提供熱水、開水，較好地解決住院病人及家屬吃飯難、上廁所難和洗澡難的問題。（15分）
（5）落實保潔制度，室內整潔，室外清潔，保持良好的院容院貌。（10分）
（6）積極創造條件，做好衞生院的綠化、美化、亮化工作。（5分）
（七）運行機制管理（80分）
（1）在縣市區衞生局的指導下，制定年度工作計劃和中、長期發展規劃並組織實施。（10分）
（2）嚴格實行統一經營管理、統一核算分配，無租賃、承包、變賣和分散經營問題。（10分）
（3）分院和門診部納入統一管理範圍，嚴格控制下設分院和門診部數量，對不符合規劃設置要求的予以撤併。（10分）
（4）落實院務公開制度。按照有關要求及時公開重大建設項目安排、發展規劃及大額度資金使用情況，年度財務預決算情況，崗位設置、崗位聘用、解聘、辭聘的標準及程序，薪酬方案，領導廉政建設情況等。（40分）
（5）定期召開職工會議或職代會，審議重大決策，通報工作情況，聽取職工意見和建議。（10分）
三、第三階段工作（50分）
要求在2011年1月1日－6月30日完成以下工作：
（一）開展自查自評，並對檢查評價結果在全院進行通報和講評。（10分）
（二）對檢查評價中發現的問題，制定整改方案和整改措施，落實整改責任。（10分）
（三）寫出總結彙報材料，並及時上報縣級衞生行政部門。（10分）
（四）召開管理年活動總結會議。總結經驗，表彰先進。（10分）
（五）結合整改情況，進一步修訂和完善各項規章制度、工作程序、服務流程和各項管理措施，建立衞生院規範管理和服務質量持續改進的長效機制。