死亡賠償協議書 篇1
甲方：_______________
乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)
_____(系受害人妻子，身份證號：_____)
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其於_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_____醫院因搶救無效於當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理王建明死亡的相關善後事宜，與甲方本着平等自願、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：
一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡後果，甲方願意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象(供養親屬)：
父親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
母親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
妻子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
女兒：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
兒子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
乙方承諾已得到所有王建明供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲乙雙方在平等自願基礎上籤訂本協議。
第三條賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限於一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫卹金，以及死者家屬處理後事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化粧、運屍以及處理後事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。
第四條付款方式及期限
本協議簽訂後次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬户，賬號為_____。
第五條賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務後，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重複主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
4、受害人王建明屍體的搬運、遷移、火化等善後處理概由乙方負責。
第六條違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關係的有效身份證件及身份證明(身份證、户口本、户籍證明、公安機關的證明等)，並需在甲方將原件及複印件核對無異後在複印件上註明為乙方提供，並保證其真實性。
2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決並不得違反級別管轄的規定。
2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章後生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________ 乙方：__________
_____年_____月_____日
死亡賠償協議書 篇2
甲 方：東方虹 乙 方：太陽神
受僱在甲方船上務工，XX年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者直系親屬。甲乙雙方就死者善後事宜經協商一致，自願達成條款如下：
一、甲方願意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養人生活費等等共計人民幣------萬元整(￥:------元)，乙方同意接受上述賠償款額;
二、甲方將上述------萬元整(￥:------元)於本協議簽訂後--日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：---------------------------------------------;
三、上述費用支付給乙方後，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關;
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用;
五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任;
六、本協議為一次性終結處理協議;
七、本協議自甲乙雙方簽字後生效;
本協議一式兩份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方： 乙方：
x年x月x日
死亡賠償協議書 篇3
甲 方：_____ (受害人父親)身份證號碼：_____
(受害人母親)身份證號碼：_____
(受害人兒子)身份證號碼：_____
法定代理人： 身份證號碼：_____
(受害人妻子)身份證號碼：_____
乙 方：_____ (駕駛人父親)身份證號碼：_____
(駕駛人妻子)身份證號碼：_____
_____年_____ 月_____ 日_____ 時_____分許，_____駕駛車牌號為_____的車行駛至_____時發生交通事故，致_____死亡。
一、乙方自願一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等)共計_____萬元(小寫：元)整。
二、甲方同意接收上述賠償款項，並放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關係人再向乙方提任何要求，由甲方負責。
三、本協議簽訂後，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、户籍註銷證明等)。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關辦案費用由乙方承擔。
四、乙方於20xx年1月17日已向甲方_____支付。
賠償金___元，乙方應在本協議生效之日起 日內向甲方支付賠償金 元，剩餘款項_____元於 _____日內全部付清。未付款項採取轉帳方式轉入銀行_____帳號。賠償金支付後由甲方自行進行內部分配，如產生分配糾紛與乙方一概無關。
五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，並保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門説明本協議的情況，出具相關文件或證明。
六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產生的保險賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。
七、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據錯誤，乙方有權要求甲方退回多計算部分或作相應扣除;若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還於乙方，從新協商或由有權機關處理。
八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金___元。
九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。
十、本協議一式四份，自兩方簽字後生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門留存一份，保險公司一份，具有同等法律效力。
甲方：(簽章)_____ 乙方：(簽章)_____
見證人：(簽章)_____
_____年_____月_____日
死亡賠償協議書 篇4
甲方：廣州市工程有限公司
法定代表人：，職務：經理
乙方：劉，劉三之父，身份證號碼：
黃，劉三之母，身份證號碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因於20xx年8月7日發生工傷事故，經搶救無效於20xx年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721X2173015，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：劉，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;
母親：黃，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： .
為妥善處理劉三工傷死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《 省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自願達成如下協議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自願放棄主張賠償差額的權利，自願放棄基於劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的屍體運回河南省XX市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方於20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、乙方保證在簽署並協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方(蓋章)：
乙方簽字：
簽訂時間：年8月15日
死亡賠償協議書 篇5
甲方：
乙方：,,,,,
20xx年5月7日17時00分，於駕駛小客車(內乘王、王x)由西向東行至北京市xx區與國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王搶救無效死亡。現於(甲方)與王六名近親屬(乙方)就王死亡賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協議書範本：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由樑支付給了王哥哥王)。
二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協議簽訂後 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
死亡賠償協議書 篇6
甲方：××x公司
法定代表人：××，職務：××
乙方：1、××，××之妻。身份證號碼：………。
2、××，××之子，身份證號碼：………。
3、××，××之父。身份證號碼：………。
4、××，××之母。身份證號碼：………。
乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因於x年x月x日發生工傷事故，因醫治無效於x年x月xx日死亡。，性別 ， 歲，身份證號碼：，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：，年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址： ;
母親：，年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址： ;
配偶：年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址： ;
子女：年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址： ;
為妥善解決××死亡善後事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本着平等協商、互諒互讓的原則，經自願協商達成如下協議：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限於喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自願放棄基於工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方於x年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：x人民幣 元，x人民幣 元，x人民幣 元，x人民幣 元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
三、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協議一式 份，甲乙雙方各執 份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽章)： 乙方簽字：
年 月 日 年 月 日
死亡賠償協議書 篇7
甲 方： (受害人父親)身份證號碼：
(受害人母親)身份證號碼：
(受害人兒子)身份證號碼：
法定代理人： 身份證號碼：
(受害人妻子)身份證號碼：
乙 方： (駕駛人父親)身份證號碼：
(駕駛人妻子)身份證號碼：
年 月 日 時 分許，駕駛車牌號為 的 車行駛至時發生交通事故，致 死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自願達成如下協議：
一、乙方自願一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等)共計 萬元(小寫： 元)整。
二、甲方同意接收上述賠償款項，並放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關係人再向乙方提任何要求，由甲方負責。
三、本協議簽訂後，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、户籍註銷證明等)。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關辦案費用由乙方承擔。
四、乙方於20xx年4月17日已向甲方 支付
賠償金 元，乙方應在本協議生效之日起 日內向甲方支付賠償金 元，剩餘款項 元於 日內全部付清。未付款項採取轉帳方式轉入 銀行 帳號。賠償金支付後由甲方自行進行內部分配，如產生分配糾紛與乙方一概無關。
五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，並保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門説明本協議的情況，出具相關文件或證明。
六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產生的保險賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。
七、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據錯誤，乙方有權要求甲方退回多計算部分或作相應扣除;若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還於乙方，從新協商或由有權機關處理。
八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金壹拾伍萬元。
九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。
十、本協議一式四份，自兩方簽字後生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門留存一份，保險公司一份，具有同等法律效力。
附：交警部門賠償計算表
甲方：(簽章)
乙方：(簽章)
見證人：(簽章)
年 月 日
死亡賠償協議書 篇8
甲方：
乙方：
月7日17時00分，於駕駛小客車(內乘王、王x)由西向東行至北京市xx區與國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王搶救無效死亡。現於(甲方)與王六名近親屬(乙方)就王死亡賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協議書範本：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由樑支付給了王哥哥王)。
二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協議簽訂後 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
死亡賠償協議書 篇9
甲方：××××有限公司(用工企業名稱) 法定代表人： 委託代理人： 乙方：×××，系受害人×××之××(寫明與受害人的關係)。 現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理×××死亡的相關善後事宜。
身份證號碼： 甲方單位職工×××，因工作原因於××××年××月××日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。×××於×××× 年××月××日生，供養親屬情況： 父親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址 母親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址 妻子：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址 子女：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址 子女：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址 為妥善處理×××死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國
勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×××元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方×××元。 上述一、二、三、四項合計人民幣×××元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：(蓋印) 委託代理人： 乙方：
××××年××月××日
死亡賠償協議書 篇10
甲方：
乙方：,,,,,
20xx年5月7日17時00分，於駕駛小客車(內乘王、王x)由西向東行至北京市xx區與國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王搶救無效死亡。現於(甲方)與王六名近親屬(乙方)就王死亡賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協議書範本：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由樑支付給了王哥哥王)。
二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協議簽訂後 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
死亡賠償協議書 篇11
甲方：××××有限公司(用工企業名稱)
法定代表人：
委託代理人：
乙方：×××，系受害人×××之××(寫明與受害人的關係)。
現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理×××死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：
甲方單位職工×××，因工作原因於××××年××月××日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。×××於×××× 年××月××日生，供養親屬情況：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
母親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
為妥善處理×××死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×××元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方×××元。
上述一、二、三、四項合計人民幣×××元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：(蓋印)
委託代理人：
乙方：
××××年××月××日
死亡賠償協議書 篇12
甲 方：_____ (受害人父親)身份證號碼：_____
(受害人母親)身份證號碼：_____
(受害人兒子)身份證號碼：_____
法定代理人： 身份證號碼：_____
(受害人妻子)身份證號碼：_____
乙 方：_____ (駕駛人父親)身份證號碼：_____
(駕駛人妻子)身份證號碼：_____
_____年_____ 月_____ 日_____ 時_____分許，_____駕駛車牌號為_____的車行駛至_____時發生交通事故，致_____死亡，
交通事故死亡賠償協議書範本
。
一、乙方自願一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等)共計_____萬元(小寫：元)整。
二、甲方同意接收上述賠償款項，並放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關係人再向乙方提任何要求，由甲方負責。
三、本協議簽訂後，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、户籍註銷證明等)，
資料共享平台
《交通事故死亡賠償協議書範本》。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關辦案費用由乙方承擔。
四、乙方於20xx年xx月xx日已向甲方_____支付。
賠償金___元，乙方應在本協議生效之日起 日內向甲方支付賠償金 元，剩餘款項_____元於 _____日內全部付清。未付款項採取轉帳方式轉入銀行_____帳號。賠償金支付後由甲方自行進行內部分配，如產生分配糾紛與乙方一概無關。
五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，並保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門説明本協議的情況，出具相關文件或證明。
六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產生的保險賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。
七、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據錯誤，乙方有權要求甲方退回多計算部分或作相應扣除;若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還於乙方，從新協商或由有權機關處理。
八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金___元。
九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。
十、本協議一式四份，自兩方簽字後生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門留存一份，保險公司一份，具有同等法律效力。
甲方：(簽章)_____ 乙方：(簽章)_____
見證人：(簽章)_____
_____年_____月_____日