工傷賠償申請書參考 篇1
申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道樓單元號，電話：
被申請人：北京市有限責任公司
地址：北京市朝陽區*街道號
法定代表人：李 職務：董事長
電話： 郵編：1000
申請事項和理由：
申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院於*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，並於*年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市*有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市**區人民法院
申請人：王
*年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
工傷賠償申請書參考 篇2
申請人：王，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道樓單元號，電話：
被申請人：北京市有限責任公司地址：北京市朝陽區*街道號法定代表人：李職務：董事長電話：郵編：1000
申請事項和理由：
申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院於*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，並於*年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市*有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。此致
北京市**區人民法院
申請人：王
*年**月**日
工傷賠償申請書參考 篇3
申請人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號：，住連雲區宿城鄉寶山村寶山組X號，
被申請人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業區振興路X號 。
法定代表人：徐。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人於x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，x0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇Gx9號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇Gx1號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[x0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑑通【x2】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
x2年 9月 12日
工傷賠償申請書參考 篇4
申請人:陳某韉，男/女，漢族，生於X年X月XX日,住.
被申請人:X公司.
法定代表人:
委託代理人:有無都可
請求事項:依法認定申請人受傷為工傷.
事實及理由:X公司於X年XX月XX日聘請申請人陳到該公司從事工作。陳於XX年X月XX日在工作過程中,因導致陳，造成申請人陳受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:。
由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
勞動和社會保障局
申請人:
二OxX年XX月XX日
工傷賠償的計算
發生工亡事故賠償金有以下三個賠償項目：喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金。
一、喪葬補助金
《工傷保險條例》第三十九條：喪葬補助金為6個月統籌地區上年度職工月平均工資。
注：該標準一般可以在網上查詢，當地人社部門也可以查詢，統籌地區一般以地級市為單位。
公式：喪葬補助金=6個月×統籌地區上年度職工月平均工資。
二、供養親屬撫卹金
(一)什麼是供養親屬撫卹金
供養親屬撫卹金是指，職工因工死亡的、傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的、以及一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿後死亡的，按照職工本人工資的一定比例發給由該職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬的維持基本生活等費用的補償。職工因工死亡，使得由其提供主要生活來源、無勞動能力的親屬喪失了生活來源，基本生活難以維繫，造成這種狀況的直接原因就是工傷事故，因此其直系親屬應當得到賠償。
(二)供養親屬的範圍
根據我國原勞動保障部20xx年實施的《因工死亡職工供養親屬範圍規定》第二條規定，因工死亡職工供養親屬範圍包括職工的配偶、子女、父 母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。其中子女包括婚生子女、非婚生子女、養子女和有撫養關係的繼子女，還包括遺腹子女; 父母包括生父母、養父母和有撫養關係的繼父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹、同父異母或同母異父兄弟姐妹、養兄弟姐妹、有撫養關係繼兄弟姐妹。
(三)申請供養親屬撫卹金的條件
依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，並有下列情形之一的，可按規定申請供養親屬撫卹金：
1、完全喪失勞動能力的;
2、工亡職工配偶男年滿60週歲、女年滿55週歲的;
3、工亡職工父母男年滿60週歲、女年滿55週歲的;
4、工亡職工子女未滿18週歲的;
5、工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60週歲，祖母、外祖母年滿55週歲的;
6、工亡職工子女已經死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18週歲的;
7、工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18週歲的。
領取撫卹金人員有下列情形之一的，停止享受撫卹金待遇：
1、年滿18週歲且未完全喪失勞動能力的;
2、就業或參軍的;
3、工亡職工配偶再婚的;
4、被他人或組織收養的;
5、死亡的。
領取撫卹金的人員，在被判刑收監執行期間，停止享受撫卹金待遇。刑滿釋放仍符合領取撫卹金資格的，按規定的標準享受撫卹金。
(四)供養親屬撫卹金的計算公式
1、配偶每月可獲得職工本人工資的40%，其條件是配偶依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，並且完全喪失勞動能力，或者工傷死亡職工配偶男年滿60週歲、女年滿55週歲。
公式：供養親屬撫卹金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×40%
2、其他親屬每人每月可獲得職工本人工資的30%，其他親屬，指的是工傷死亡職工親屬中除配偶之外的子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹等人。
公式：供養親屬撫卹金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×30%
3、孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。
需要注意的是，如果工傷死亡職工有多個親屬皆有資格申請供養親屬撫卹金，則核定的各供養親屬的撫卹金之和不應高於因工死亡職工生前的工資，多出的部分不予計算。
(五)供養親屬撫卹金的計算時限
在我國目前的勞動保障領域沒有專門出台計算工亡時限的法律法規，在司法實踐中一般是參照《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第28條：被扶養人生活費根據扶養人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養人為未成年人的，計算至十八週歲;被扶養人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十週歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五週歲以上的，按五年計算(80預期壽命)。例如：
1、甲10週歲，他父親或母親一方因工死亡，月平工資為20xx元/月，他能得到其父或母工亡供養親屬撫卹金為20xx元/月×30%×12個月×8年=57600元
2、若甲50週歲，無勞動能力，其丈夫工亡，她能得到的供養親屬撫卹金年限實際為20年，
3、若甲65週歲，無勞動能力，其丈夫死亡她能得到的供養親屬撫卹金年限實際為15年
4、若若甲76週歲，無勞動能力，其丈夫死亡她能得到的供養親屬撫卹金年限實際為5年
三、一次性工亡補助金
標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。
20xx年全國統一為67.232萬元。
傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其近親屬享受上述三種待遇。
一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿後死亡的，其近親屬不可以享受一次性工亡補助金。
工傷賠償申請書參考 篇5
申請人:陳某韉，男/女，漢族，生於X年X月XX日,住.
被申請人:X公司.
法定代表人:
委託代理人:有無都可
請求事項:依法認定申請人受傷為工傷.
事實及理由:X公司於X年XX月XX日聘請申請人陳到該公司從事工作。陳於XX年X月XX日在工作過程中,因導致陳，造成申請人陳受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:。
由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
勞動和社會保障局
申請人:
二OOX年XX月XX日
工傷具體賠償項目、標準
(一)醫療費
1、要求：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
2、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。
3、備註：用人單位沒有參加工傷保險的，不是必須到簽有服務協議的醫療機構治療。
(二)住院伙食補助費、交通費、食宿費
1、標準：具體標準由統籌地區人民政府規定
2、要求：醫療機構出具診斷證明，經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫。
3、法律依據：《工傷保險條例》第30條第4款。
(三)康復治療費
1、標準：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
2、法律依據：《工傷保險條例》第30條第6款。
3、備註：依地方規定，康復治療需經辦機構組織專家評定。
(四)輔助器具費
1、標準：各省、直轄市工傷輔助器具限額標準。
2、要求：因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑑定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。
3、法律依據：《工傷保險條例》第32條。
(五)停工留薪
1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 .
2、要求：停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑑定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工在停工留薪期滿後仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。
3、法律依據：《工傷保險條例》第33條。
4、備註：停工留薪期根據醫療機構的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定，但確定的部門和程序，依地方規定。
(六)護理費
1、標準：(1)停工留薪期內需要護理的，由所在單位負責。
(2)評定傷殘後需要護理的，完全生活不能自理，按統籌地上年度職工月平均工資的50%;大部分生活不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的40%;部分生活不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的30%
2、要求：生活護理費需經勞動能力鑑定委員會確認，工傷職工按月享受。
3、法律依據：《工傷保險條例》第33條第3款、第34條。
(七)傷殘補助金
一級至四級傷殘待遇
1、標準：支付一次性傷殘補助金：一級傷殘為24個月的本人工資，二級傷殘為22個月的本人工資，三級傷殘為20個月的本人工資，四級傷殘為18個月的本人工資;按月享受傷殘津貼：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%.傷殘津貼實際金額低於當地最低工資標準的，補足差額
2、要求：保留勞動關係，退出工作崗位。工傷職工達到退休年齡並辦理退休手續後，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低於傷殘津貼的，補足差額。用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。
3、法律依據：《工傷保險條例》第35條。
4、備註：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高於統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低於統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。
五級、六級傷殘待遇
1、標準：享受一次性傷殘補助金：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資;保留與用人單位的勞動關係，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發給傷殘津貼，五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，並由用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會保險費。
2、要求：傷殘津貼實際金額低於當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。 經職工本人提出，可以與用人單位解除或終止勞動關係，由用人單位分別以其解除或終止勞動關係時的統籌地區上年度職工月平均工資為基數，支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金(具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定)。
3、法律依據：《工傷保險條例》第36條。
4、備註：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高於統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低於統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。
七級至十級傷殘待遇
1、標準：享受一次性傷殘補助金：七級傷殘為12個月的本人工資，八級傷殘為10個月的本人工資，九級傷殘為8個月的本人工資，十級傷殘為6個月的本人工資
2、要求：勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位分別按其解除或終止勞動合同時的統籌地區上年度職工月平均工資為基數，支付本人一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金(具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定)。
3、法律依據：《工傷保險條例》第37條。
4、備註：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高於統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低於統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。