原告：
名稱：____
地址：______________
電話：___
法定代表人：姓名：_________________
職務：___
委託代理人：姓名：______
性別：______
年齡：___
民族：___
職務：___
住所：_________________
電話：___
被告：
名稱：____
地址：______________
電話：___
法定代表人：姓名：_________________
職務：___
訴訟請求：_______________________________
事實和理由：______________________________
此 致
_____人民法院
原告人：_______(蓋章)
法定代表人：_____(簽章)
____年__月__日
附：1、本訴狀副本____份。
2、行政處理決定書__份。
3、其它材料_____份。