個人工傷申請書

勞動者在工作期間受傷可以工傷申請，那麼，以下是本站小編給大家整理收集的個人工傷申請書，供大家閲讀參考。

申 請 人：李 男 漢族 生於19xx年X月XX日系X有限公司職工 現住X125號 身份證號： 電話：

被申請人：X有限公司 住所地:工業集中區。 法定代表人： 系該公司總經理 聯繫電話： 請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年X月XX日受傷為工傷。 事實與理由：

20xx年XX月XX日，申請人到被申請人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。後被送往X醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用X元整。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

申請人：

X年XX月XX日

勞動能力鑑定委員會：

本人是 (用工單位)的員工，身份證號碼： 。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

申請人(簽名)：

x 年 x 月 x 日

單位意見：

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯繫電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日