醫院委託書 篇1
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請，特委託______代為向貴院申辦。
此致醫院
受託人：____________
身份證號：______________________
電話：___________________________
委託人：_________________________
身份證號：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
醫院委託書 篇2
茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委託：______代為向貴院申辦，申辦資料項目範圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫院
户籍地：__________________
代理人在其權限範圍內簽署的一切有關文件，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委託人享有和承擔。
受委託人：____________身份證號：__________________
户籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫院委託書 篇3
姓名：______性別：______年齡：______住院號：______
委託人(患者本人)：______性別：______年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被委託人：______性別：______年齡：_____
聯繫電話：___________________________
有效證件號碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關係□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人於______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由______作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。
受委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分
受託人簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分
醫師簽名：________
談話地點：______年______月______日______時______分
醫院委託書 篇4
醫院委託書
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請，特委託___________代為向貴院申辦。
此致醫院
受託人：
身份證號：
電話：
委託人： 身份證號： 電話：
年 月 日
醫院委託書格式範文三：
患者授權委託書
委託人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受託人： 性別 年齡 聯繫電話：
有效證件號碼： 住址： 與患者關係： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告
知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，
全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受託人簽名： (手印) 年 月 日