請假條牀號:( )姓名:( ),現因( )特殊情況,需要離開醫院,從 月 日 時 到 月 日 時前返回病房,醫生已告知相關注意事項,本人在此承諾,如有病情變化及時返回醫院,外出期間一切風險自負。聯繫電話:( )。患者家屬簽字: