2022年夫妻离婚协议书格式(精选17篇)

2022年夫妻离婚协议书格式 篇1

男方:

2022年夫妻离婚协议书格式(精选17篇)

身份证号码:

女方:

身份证号码:

男女双方于年月日于__处登记结婚,因男女双方感情完全破裂,已无和好可能,无法继续共同生活。

经平等协商,双方自愿离婚,现将有关子女抚养教育,共同财产、债权、债务处理,现居住用房产权归属等问题达成如下协议,由双方共同遵照自愿离婚协议书执行:

1、双方自愿离婚

2、子女抚养教育

3、共同财产分割

4、双方共同债务

5、双方共同债权

6、双方共同房产

7、其它约定:

8、本自愿离婚协议书一式3份,由双方签字后生效,双方各执1份,另1份交由民政部门办理离婚手续。任何一方未按本协议执行,对方均有权诉至法院,要求按本协议内容判决执行。

9、本协议未尽事宜,由双方协商后共同签订补充协议。

以上自愿离婚协议为男女双方共同协商确定,绝无异义,如产生任何法律后果,由双方当事人自行承担。

男方签字:

女方签字:

年 月 日

年 月 日

2022年夫妻离婚协议书格式 篇2

协议人:方某,男,××年×月×日出生,住××市路号。

协议人:王某,女,××年×月×日出生,住××市路号。

协议人方某王某双方于××年×月×日在××区人民政府办理结婚登记手续。××年×月×日生育儿子。因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

一、方某与王某自愿离婚。

二、儿子方由女方抚养,由男方每月给付抚养费600元,在每月5号前付清;直至付到18周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

三、双方有夫妻共同财产座落在路××小区××室商品房一套,价值人民币80万元,现协商归女方王某所有,由女方一次性给付男方方某现金38万元,此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的名下则由谁来承担。

五、方某可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地,于星期日下午五时送回王某居住地,如临时或春节探望,可提前一天与王某协商,达成一致意见后方可探望。

本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人: 协议人:

2022年夫妻离婚协议书格式 篇3

男方:_____________,汉族, ______年____月____日生,住____________________________,身份证号码__________________。 女方:_____________,汉族,_______年___月日生,住____________________________,身份证号码

男方与女方于______年____月相识,并于______年____月____日在_____________________登记结婚。因双方夫妻性格不和,致使夫妻双方感情破裂,且已无任何和好可能,现经双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

一、男女双方均自愿离婚;

二、双方无子女,无固定房屋,不涉及任何财产纠纷。

三、离婚后,双方生活互不相干,不得干涉对方今后的生活。本协议一式三份,男、女双方各执一份,民政机关留存一份,签字后立即生效。未尽事宜,双方协商解决。

如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。

男方(签名): 女方(签名): 年 月 日 年 月 日

男方:

女方:

双方于20年9月26日在北京市市宣武区(县)人民政府的民政部门登记结婚,现因感情不和,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《婚姻法》的规定达成如下协议:

一、男方与女方自愿离婚。

二、子女的抚养:

2、探视权:女方每周探视一次,为了不影响孩子以后的学习和生活,定在每周末,男方不得以任何理由和借口阻止女方探视,否则女方有向有关部门申请改变孩子的抚养权归女方。

三、夫妻共同财产的分割:

⑴存款:各自名下的存款保持不变。

⑵房屋:婚前男方按揭购房一套,坐落在,登记在男方名下,婚后女方参与偿还购房贷款。离婚后,该套房屋归男方所有。已经生效的婚姻法解释三第十条明确规定:双方婚后共同还贷支付的款项,离婚时应根据婚姻法第三十九条第一款规定的原则,由产权登记一方对另一方进行补偿。房屋的增值部分应区分婚前、婚后的增值数额,对于与婚后还贷相对应的增值部分,另一方有权要求分割。补偿女方______元。(在中介对现有房产价值进行评估后,算出男方给女方的应付补偿。)

⑶其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

2、机动车辆:一辆,离婚后归男方所有,男方给予女方经济补偿人民币______元。

3、股权、股票、债券等:各自名下,保持不变。

4、债权与债务:夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的名下则由谁来承担。

5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。

6、婚姻期间家具、家电谁出钱购买的归谁。

7、女方怀孕生女后,引发了肌筋膜炎、骨质疏松、血小板升高等病症,而且现在仍处于哺乳期,女方有权要求男方向女方支付相关医药治疗费____元。(女方所患疾病均有医院证明)男方向女方支付精神损失费、疾病治疗费等经济补偿费______元

8、在男方未付清女方的经济补偿前,女方有权居住,男方及其家人不得干预和影响女方的生活。男方有权拒绝女方以外的人进入此居所。

四、其他协议事项:

男方给予女方的经济补偿共计人民币肆拾:_____万元整,在本协议生效之日起3个月内付清。

五、违约责任的约定:

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金_____元给对方(/按支付违约金)。

六、协议生效时间的约定:

本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

七、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向______人民法院起诉。

立协议人:

男方:______(签章)女方:_____(签章)

20_____年_____月_____日

2022年夫妻离婚协议书格式 篇4

协议人:____________________

协议人:____________________

协议人双方于__年月日在(结婚登记机关)办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,双方同意离婚并达成如下协议:

一、双方自愿离婚。

二、对子女抚养问题。子女抚养的归属,抚养费的`确定,包括抚养的费用、支付的具体时间、地点、特别约定等(子女与何方共同生活,未与子女共同生活的一方对子女养育应承担的费用、支付的方式及期限)。

三、夫妻共同财产的拥有及其分割情况(包括房产、交通工具、家用物品、各种存款和有价债券等等的数量等等)。

四、夫妻双方共同债权、债务的享有和清偿情况。

五、对生活困难一方的经济帮助的方法、期限。

六、未与子女共同生活的一方探视权和对孩子教育权利义务的行使,以及另一方协助的约定。

七、其他需要在协议中明确的事项

本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人:____________________

协议人:____________________

年月日

2022年夫妻离婚协议书格式 篇5

黄_,男,____年____月____日出生,汉族,住____市____路____号。

李_,女,____年____月____日出生,汉族,住____市____路____号。

协议人双方于____年____月____日在____区办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

一、黄_与李_自愿离婚。

二、夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套,合同价人民币__万元,现值人民币__万元(包括房内装修内附属设施)。购房时以黄_为主贷人贷的款__万元,现尚剩余贷的款本金__万元。该房购买时首付__万元,首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归李_所有,由李_给付黄_房屋折价款__万元,折价款计算公式为:房屋现价__万元—未还贷的款本金_万元/2。李_给付黄_的折价款_万元在两年内分3次付清:

第一次,办理完离婚手续当天给付人民币_万元;

第二次,办理完离婚手续的当年12月31日之前,给付黄_人民币__万元;

第三次,办理完离婚手续的次年12月31日之前,给付黄_人民币__万元。

李_若不按时支付,每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。

黄_有义务配合李_办理贷的款主贷人变更手续,以及产权变更手续,相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于黄_不予配合李_办理房产转移而给李_带来的不必要的损失,黄_必须双倍返还。

房内的家用电器及家具等等(见清单),双方同意作价__万元,归女方所有,女方向黄_支付__万元。

三、夫妻无共同债权及债务。

四、儿子黄__由李_抚养,由黄_每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)__元,在每月10号前付清,直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

五、黄_可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地,于星期日早上九点送回李_居住地。如临时或春节探望,可提前一天与李_协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式两份,男、女双方各执一份,签字后立即生效。未尽事宜,双方协商解决。

如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。

男方(签名):女方(签名):

年月日年月日

2022年夫妻离婚协议书格式 篇6

男方:王,汉族,25岁,省县乡村人,住本村。

女方:肖,汉族,23岁,省县乡村人,住本村。

男女双方1998年9月1日结婚,1999年12月生一女孩王,现就离婚事议达成如下协议,供双方遵照执行:

1、男女双方都同意离婚。

2、婚生女王跟随男方王共同生活,女方肖每月给付生活费300元,以现金形式每月5日前给付,男方保证女方每月至少可探望女儿一次,时间定为每月最后一个星期日,由女方负责接送。

3、中电视机一台(康佳29#),冰箱一台(新飞双门210L),洗衣机一台(小鸭全自动)、组合音响一套归女方李所有;组合家具一套(床、床头柜、大衣柜、梳妆台)、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套(包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机)归男方所有;各人衣服归个人所有,个人生活用品(女方首饰、化妆品、男方剃须刀等)归个人所有。无共同债务。

4、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。

5、此协议一式三份,男女双方各持一份,交婚姻登记机关一份。自双方签字后生效。

男方:张(签字,按手印)女方:李(签字,按手印)

20年月日20年月日

2022年夫妻离婚协议书格式 篇7

甲方(男方):

乙方(女方):

协议双方于年月日,在办理登记结婚手续,结婚证号码:因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,现双方经协商达成如下离婚协议:

一、男女双方自愿离婚。

二、在婚姻期间生有一子/女(年月日)由女方/男方抚养,男方/女方每个月支付小孩子抚养费元;

三、男方/女方一次性补偿给付女方/男方元;

四、男方/女方每月享有至少一次探视权,具体时间和方式由双方另行协商确定;

五、在婚姻关系存续期间男女双方的夫妻共同财产包括:公司一处(位于),轿车一台(车牌号粤),房产一处(位于,面积平方米),以上财产的债权债务由男女双方共同享有和承担。

六,双方无共同存款;

七、男女双方在婚姻关系存续期间,双方各自对外的债权、债务,离婚后由各自享有或承担。

八、男女双方清楚知道虽协议书已经对夫妻财产分割问题作出处理,但债权人仍有权就夫妻双方共同债务向男女双方主张权利,一方就共同债务承担连带清偿责任。

九、本协议的男女双方自愿签订,对男女双方具有法律约束力,违约方应承担相应的法律责任。

我们自愿离婚,双方均具有完全民事行为能力。完全同意本协议的各项安排,亦无其他不同意见。

本协议一式三份,男女双方各执一份。婚姻登记机关存档一份。

本协议由男女双方签字,自取得《离婚证》之日起生效。

甲方:乙方:

年_月_日

2022年夫妻离婚协议书格式 篇8

协议人:×××, 男,××××年×月×日出生,汉族,住××市×××路×××号

协议人:×××, 女,××××年×月×日出生,汉族,住××市×××路×××号

协议人双方于××××年××月××日登记结婚,××××年××月××日生育一子,取名×××。现协议双方夫妻感情确已完全破裂,经双方协商一致,自愿离婚、财产分割及子女抚养事宜达成如下协议:合同范本

一、×××与×××自愿离婚。

二、儿子×××由×××抚养,由×××每月给付抚养费×××元,在每月××号前付清;直至付到18周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在××路××号的××楼房一套,价值人民币××万元,现协商归×××所有,由×××一次性给付×××现金××万元。房内的家用电器及家俱等等(见清单),双方同意作价××万元,归×××所有,×××向张某支付××万元。

四、夫妻无共同债权及债务。

五、×××可在××(时间)接儿子到其居住地,于××(时间)送回×××居住地;如临时探望,可提前×天与×××协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人:××× 协议人:×××

2022年夫妻离婚协议书格式 篇9

协议人:方某,男,××年×月×日出生,住××市×××路×××号。

协议人:王某,女,××年×月×日出生,住××市×××路×××号。

协议人方某王某双方于××年×月×日在××区人民政府办理结婚登记手续。××年×月×日生育儿子×××。因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

一、方某与王某自愿离婚。

二、儿子方××由女方抚养,由男方每月给付抚养费600元,在每月5号前付清;直至付到18周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

三、双方有夫妻共同财产座落在××路××小区××室商品房一套,价值人民币80万元,现协商归女方王某所有,由女方一次性给付男方方某现金38万元,此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的名下则由谁来承担。

五、方某可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地,于星期日下午五时送回王某居住地,如临时或春节探望,可提前一天与王某协商,达成一致意见后方可探望。

本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人: 协议人:

20xx年月xx月xx日

2022年夫妻离婚协议书格式 篇10

男方:某某,男,汉族,年月日生,住,身份证号码:

女方:某某,女,汉族,年月日生,住,身份证号码:

男方与女方于年月认识,于年月日在登记结婚,婚后于年月日生育一儿子/女儿,名。因致使夫妻感情确已破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权:

儿子/女儿由女方抚养,随同女方生活,抚养费由男方全部负责,男方应于年月日前一次性支付元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费元,男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的XX银行帐号:)。

在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可探望女方抚养的孩子。(/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理:

1、存款:双方名下现有银行存款共元,双方各分一半,为元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于年月日前一次性支付元给女方/男方。

2、房屋:夫妻共同所有的位于房地产所有权归女方所有,房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于年月日前一次性补偿房屋差价元给男方。

3、其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理:

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。(/方于年月日向所借债务由方自行承担……)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神损害赔偿:

因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费元。上述男方应支付的款项,均应于年月日前支付完毕。

2022年夫妻离婚协议书格式 篇11

甲方:____,____年____月____日出生,___族,现居住________,身份证号码:________。

女方:____,____年____月____日出生,___族,现居住________,身份证号码:________。

双方于____年____月____日在________的民政部门登记结婚,现因男女双方感情不和,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依照《婚姻法》的规定达成如下协议:

一、男方____与女方____自愿离婚。

二、子女的抚养:双方于____年____月____日生育有____,取名____,离婚后____直接抚养生活,由____每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)1500元,在每月1日前付清,直到孩子完成高中教育,高中教育阶段后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻共同财产的分割:夫妻双方婚后购有________,离婚后,该套房屋归女方所有。夫妻双方共有房屋内的家用电器及家具等,离婚后归____所有。

四、债权债务等夫妻无共同债权及债务。

五、离婚后,由____补偿____人民币____元。

六、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。

上述协议事项,双方保证切实履行,协议资料如有隐瞒、欺骗,职责自负。

本协议一式三份,当事人双方各执一份,交婚姻登记机关存档备案一份。

男方:_______

女方:_________

___年___月___日

2022年夫妻离婚协议书格式 篇12

1、登记离婚是双方当事人的真实意思的表示;

2、子女与何方共同生活,未与子女共同生活的一方对子女养育应承担的费用、支付的方式及期限;

3、共同财产的分割(归各方的数量和价值并附清单);

4、共同债权、债务的享有和清偿责任;

5、住屋问题的解决方案;

6、对生活困难一方的经济帮助的方法、期限;

7、不与子女共同生活一方的探望权实行的方式及另一方协助的义务;

8、其他需要在协议中明确的事项;

9、双方当事人的签名(盖章或手印);

10、离婚协议书制作的时间。

2022年夫妻离婚协议书格式 篇13

协议人(男方):________,男,汉族,出生日期:________,住址:__________。

身份证号码:________________________________________

协议人(女方):________,女,汉族,出生日期:________,住址:__________。

身份证号码:________________________

男女双方于 年 月 日在天津市 区民政局登记结婚。现因夫妻感情破裂,在平等协商的基础上,就自愿离婚一事达成如下协议:

一、双方协商自愿离婚。

二、婚生女儿 于 年 月 日出生,离婚后由男方直接抚养。

三、双方婚后购买的坐落于天津市 的房屋归男方所有,男方给予女方的房屋补偿费折抵孩子十八岁之前的全部抚养费用,女方每月探视孩子一次。

四、离婚后,女方的住屋问题自行解决。

五、双方各自的私人生活用品及首饰等归各自所有。

六、双方婚后无共同债务,任何一方名下的债权债务均由该方享有和承担。

七、双方无其他共同财产争议。

八、签署本协议时,双方均具有完全民事行为能力,系双方真实意思表示。

九、本协议一式三份,双方各执一份,婚姻登记机关备案一份。

十、本协议经双方签字,并在婚姻登记机关办理相应手续后生效。

(以下无正文)

立协议人:

协议人(男方): ________协议人(女方):________

________年________月________日

2022年夫妻离婚协议书格式 篇14

协议人: 男 汉族 __岁

身份证号:

住所:

协议人: 女 汉族 __ 岁

身份证号:

住所:

男方 与女方 因夫妻感情破裂,自愿离婚,经双方商定,对有关事项达成以下协议:

一、双方婚生女 由男方抚养。

二、 双方共同财产分割方案如下:

位于北京市海淀区房屋,归女方所有。

位于 的房一套归女方所有。

位于 花园小区房子一套归男方所有。

三、鉴于女方多年来照顾家庭和抚育女儿,以及未来就业和生活的不可预见问题,男方向女方给付贰拾万(¥200,000)作为补偿。

双方各自名下的其它财产归各自所有。

四、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

五、本协议自双方签字之日起生效,据此办理协议离婚手续。

六、如产生争议,由房屋所在地的人民法院管辖。

上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗,责任自负。

男方(签字): 女方(签字):

年 月 日

2022年夫妻离婚协议书格式 篇15

女方:某某,女,汉族,_年_月_日生,身份证号码:_______________

因男女双方感情长期不合,经协议离婚。现作协议如下:

1、债务问题

______年____月____日因买房欠款共________元,男女双方共同承担,女方还______元,其余______元由男方还。

2、财产问题

现有院一套,房屋共计六间,门面房及一楼西面一间归男方使用,其余归女方和女儿使用,但最终所有权归女儿。老家院及树木归男方,因女儿有地,地里收益二分之一归女方。家具及家用设施归女儿和女方。

3、孩子问题

因男方无法全身心照顾孩子,孩子跟随母亲,抚养权归女方。若男方参与抚养孩子(在女方上班期间照顾孩子),男方付抚养费每月______元,否则,男方应付女儿抚养费每月________元给女方,并与每月初给女方,逾期不付按日利息百分之十支付。若孩子遇特殊情况,如升学、重大疾病等需较大款项时,男女双方共同负担。

4、其他问题

男方利用门面房做生意,不得影响院内及四邻休息。

男方:女方:

签名:签名:

年月日年月日

2022年夫妻离婚协议书格式 篇16

,男,生于××年×月×日,汉族,×公司员工,住××市路号×室;

,女,生于×年×月×日,汉族,无业,住××市路号×室。 与于×年××月××日经人介绍结婚,婚前了解不深,认识三个月后即结婚,婚后因性格不和,经常吵闹,无法共同生活。因结婚时间很短,没有子女,没有共同财产,双方一致同意离婚,达成如下离婚协议如下:

1、双方自愿离婚,达成一致意见;

2、没有夫妻共同财产,没有财产争议;

3、没有子女;

4、婚前带过来的财产仍属于女方个人所有,由女方带走。

协议人:(签名)

(签名)

×年××月××日

2022年夫妻离婚协议书格式 篇17

男方:_____________,汉族, ______年____月____日生,住____________________________,身份证号码__________________。

女方:_____________,汉族,_______年___月____日生,住____________________________,身份证号码__________________。

男方与女方于______年____月____日在_____________________登记结婚。因双方夫妻性格不和,致使夫妻双方感情破裂,且已无任何和好可能,现经双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

一、男女双方均自愿离婚。

二、财产分割:__________________________________________________________________________________________________。

三、债权债务:__________________________________________________________________________________________________。

四、离婚后,双方生活互不相干,不得干涉对方今后的生活。

五、双方现有 ,孩子 由 方抚养, 方每月支付生活费( )元,在不影响孩子学习、生活的情况下,方可随时探望孩子。

六、补充条款:__________________________________________________________________________________________________。本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。

男方(签名): 女方(签名):

年 月 日 年 月 日