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┃委託單位 │
│ 委託存款賬號 │
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┃借款單位│名稱
地址
開戶行及賬號
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┃貸款幣種│
│ 專案 │
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┃貸款金額（大寫）
（小寫）
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┃期限
年
個月（自 年 月 日至 年
月 日）
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┃利率 │
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┃提款計劃
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日期
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│ 年 月
日
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│ 年 月
日
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│ 年 月
日
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│ 年 月
日
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┃還款計劃
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│ 年 月
日
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│ 年 月
日
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│ 年 月
日
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│ 年 月
日
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┃擔保形式
│保證
保證人
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│抵押
抵押人
抵押財產 ┃
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┃上列貸款已經我方審查，請進行貸款調查、核貸
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┃ 委託單位
公章
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┃ 法定代表人
簽字（或授權代理人）
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年 月 日 ┃
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┃受託單位經辦意見
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簽字
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┃
年 月
日 ┃
┃受託單位法定代表人
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┃
┃
┃
簽字
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┃
受託單位公章 ┃
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