朋友：
您好！
我們是xx大學南方學院的學生，為了全面瞭解基層公共文化設施建設情況，及時向上級有關部門反映我省基層公共文化設施建設中存在的困難和問題，並就如何提高公共文化服務水平提出建議，進行此次調查，希望能夠得到您的支持和幫助。
本次調查不涉及個人隱私問題，請您放心作答！在每個問題所給出的幾個答案中選擇一個合適的答案打勾，或者在_____中填寫。我們將嚴格按照《統計法》的規定，對您的問卷及填寫內容保密，您的回答將為改善您身邊的公共文化生活環境提供幫助。
衷心感謝您的合作與支持！
祝願您工作順利、生活愉快！
xx大學南方學院
《xx省公共文化設施現狀調研》課題調研組
調查員：_________ 調查時間：XX年___月___日
一 基本情況
1、您的性別 (a)□男 (b)□女
2、您的年齡 (a)□16—25歲 (b)□26—35歲 (c)□36—45歲
(d)□46—55歲 (e)□56—65歲 (f)□66歲及以上
3、您的文化程度 (a)□國小以下 (b)□國小 (c)□國中
(d)□高中及中專 (e)□大專 (f)□本科
(g)□研究生 (h)□博士生及以上
4、您的職業 (a)□學生 (b)□農民 (c)□工人
(d)□公務員 (e)□個體户 (f)□企事業員工
(g)□企事業管理者 (h)□科教文衞人員
(i)□其他__________
5、您在本地生活的時間是：（單選）
(a)□1-2年 (b)□3-5年 (c)□6-XX年
(d)□10-20年 (e)□20年以上
6、您所在的城市或地區是：（單選）
(a)□廣州市區 (b)□佛山 (c)□韶關
(d)□番禺 (e)□陽江 (f)□茂名
(g)□汕頭 (h)□潮州 (i)□梅州
(j)□河源 (k)□其他__________
7、您所在城市（鎮）的類型：（單選）
(a)□直轄市或省會城市（200萬以上人口） (b)□ 大型地市（100~200萬）
(c)□中型地市（50~100萬） (d)□ 小型地市（20~50萬）
(e)□小城鎮（5~20萬） (f)□其他__________
二 公共文化設施現狀
（一）文化設施建設過程（文化設施建設與保護）
1、在當地公共文化建設中，您認為發揮作用最大的是：（單選）
(a)□政府 (b)□ 居民羣眾
(c)□ 民間組織 (d)□ 其它（請註明）__________
2、您平常獲得信息的最主要渠道是什麼？（單選）
(a)□ 電視 (b)□ 廣播
(c)□ 書報 (d)□ 網絡
(e)□ 其它（請註明）__________
3、您認為您所在的區需要加強哪方面文化設施建設：（多選）
(a)□ 文化藝術中心 (b)□ 博物館、展覽館
(c)□ 兒童、青少年活動中心 (d)□ 影劇院
(e)□ 體育設施 (f)□公園
(g)□旅遊景點 (h)□ 其它（請註明）__________
（二）文化設施結構（文化場所、文化遺產、教育設施、科技設施等）
1、您最常光顧的公共文化場所是(單選)
(a)□電影院、劇場 (b)□書店、音像店 (c)□圖書館、閲覽室
(d)□博物館、展覽館 (e)□網吧 (f)□歌舞廳
(g)□公園 (h)□紀念館 (i)□美術館
(j)□旅遊景點 (k)□體育場所
2、請根據您所瞭解到情況填寫以下表格
公共文化場所
是否常光顧
常光顧的理由（請在表格下方a-o十五
個選項中選擇三項填寫）
電影院、劇場
是□
否□
書店、音像店
是□
否□
圖書館、閲覽室
是□
否□
博物館、展覽館
是□
否□
網吧
是□
否□
歌舞廳
是□
否□
公園
是□
否□
紀念館
是□
否□
美術館
是□
否□
旅遊景點
是□
否□
體育場所
是□
否□
常光顧的理由(請選擇三項並將序號填入上面表格中)
(a)□內容豐富、健康、更新快 (b)□能得到高雅的精神享受 (c)□衞生環境好(d)□追求刺激 (e)□朋友聚會 (f)□氣氛熱烈 (g)□治安好、安全有保障(h）□有較強的知識性趣味性 (i)□設施環境好、舒適 (j)□時尚消費
(k)□休閒娛樂 (l)□價格便宜實惠 (m)□服務周到、態度好 (n)□氣氛輕鬆
(0)□其他（請註明）___________________________
不常關顧的理由(請選擇三項並將序號填入上面表格中)
(a)□內容枯燥、不健康、更新慢 (b)□缺少知識性、趣味性 (c)□設施環境陳舊、不舒適 (d)□環境衞生差 (e)□不夠刺激 (f)□氣氛不夠熱烈 (g)□不夠休閒娛樂 (h）□價格過於昂貴，超出消費能力 (i)□氣氛太沉悶 (j)□不瞭解、不感興趣 (k)□治安不好、沒有安全感 (l)□缺乏好感 (m)□沒有興趣 (n)□缺少服務、態度差
(o)□其他（請註明）___________________________
（三）文化設施建設制度
1、您所在當地是否專門制定了文化設施建設的相關制定？
(a)□是 (b)□否
2、您認為公共文化設施對農民工的免費開放，是否應該成為一項制度？
(a)□是 (b)□否
3、您認為制定文化設施建設制度主要考慮的因素有：
(a)□文化設施建設與經濟社會發展相適應
(b)□文化體制改革要不斷深入
(c)□要努力滿足人民羣眾不斷增長的精神文化需求
(d)□優化資源配置、合理規劃好文化設施的建設
(e)□文化設施的建設要具有標誌性
(f)□其他（請註明）___________________________
（四）文化設施觀念
1、您對您所在地區的公共文化設施的評價是：
(a)□非常滿意 (b)□比較滿意 (c)□一般
(d)□不滿意 (e)□很不滿意
2、您認為公共文化設施對開展公共文化活動的重要程度是：
(a)□十分重要 (b)□比較重要 (c)□一般重要
(d)□不太重要 (e)□不重要
3、您希望如何得到並使用公共文化設施？（可多選）
(a)□政府免費提供 (b)□集體自發組織建設 (c)□商業捐款建造
(d)□社會捐款建造 (e)□其他（請註明）___________________________
4、您認為作為一名生活在廣東的人，該如何參與廣東的公共文化設施建設？
(a)□支持政府關於公共文化設施建設的各項政策
(b)□有能力的條件下為公共文化捐款出力
(c)□愛護身邊的各類公共文化設施
(d)□其他（請註明）___________________________
5、請您為廣東省公共文化設施建設提出寶貴的意見或建議！
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再次感謝您對我們調研工作的支持！祝您生活愉快！