前言 胎盤植入是指絨毛侵入子宮肌層, 使分娩後胎盤剝離不全，影響子宮收縮和縮復。國內報道，該病有逐年增加趨勢。胎盤植入為產科少見而危重的一種併發症，可導致病人大出血、休克、子宮穿孔、子宮切除、繼發感染，甚至死亡等嚴重後果。胎盤植入無論妊娠或產時、產後均不易確診，一旦發病致嚴重產後出血，如不及時、果斷處理，會危及產婦生命。
1 病例資料
1.1 一般情況 孫xx，女性，25歲，xx區xx鎮xx村人。應停經40+周，下腹痛半天於XX-01-07 00:30步行入院產科。
1.2 健康史
1.2.1現病史 患者末次月經XX年3月28日，edcXX年1月5日，停經30+天后自測尿hcg陽性，有輕微早孕反應，孕3月消失，孕4月感胎動持續至今，定期產檢未見明顯異常，血糖、血壓正常，無頭痛、頭暈、視物模糊、腹痛腹脹，無胸悶氣促及心悸等不適。1小時無誘因出現下腹陣痛，間隔3-5分鐘，伴陰道流液，量多濕外褲，黃色粘稠，有少許陰道見紅，遂入院待產。急診以“g1p0宮內妊娠40+3周 loa單活胎臨產”收入我科，孕期精神食睡尚可，大小便正常，體重隨孕周增長。
1.2.2既往史 既往體健，否認慢性疾病史和傳染史，無手術及重大外傷史，無輸血史，否認藥物過敏，預防接種史不詳。
1.2.3個人史 出生於原籍，無久居外地史，否認血吸蟲、疫水、毒物密切接觸史，平素生活起居規律，無煙酒等不良嗜好。
1.2.4月經史 平素月經規律，14歲初潮，4-5天/30天，末次月經XX年3月28日，月經量中等，無血塊。
1.2.5婚育史 已婚，g1p0，丈夫體健。
1.2.6家族史 家族中無遺傳病及相關病史可詢。
1.3 身體狀況 入院體查：t36.6℃ p19次／分 bp132／85mmhg,身高159，體重74kg,發育正常，營養中等，神志清楚，正常面容，檢查合作，自主體位。全身皮膚、鞏膜無黃染及出血點，各淺表淋巴結無腫大。頭顱五官發育正常無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物。鼻翼無煽動。口脣無發紺，伸舌居中，咽無充血，雙扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側語顫正常。肺部叩診呈清音，雙肺吸音清晰，未聞乾濕羅音。心前區無隆起，心尖搏動位於第5肋間左鎖骨中線內0.5cm處，心界不大，心率90次每分，率齊，心音可，無雜音。腹部隆起如孕月，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，反跳痛，肝脾肋下未2捫及，雙腎區無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門外生殖器發育正常無畸形，脊柱四肢活動自如。生理放射正常，病理反射未引出，雙下肢不腫。
1.4 輔助檢查 XX-01-04 乙肝兩對半、術前四項、甲功三項均正常。血型：“ab”rh(+).
1.5 入院診斷 g1p0宮內妊娠40+周loa單胎臨產
1.6 治療措施 用大號刮匙或剪刀清除粘連性植入胎盤組織，創面用可吸收線全層貫穿“8”字縫線止血，止血困難者用紗條填塞宮腔。術中用卡前列素氨丁三醇注射液注射宮體以促進子宮收縮，出血多者術中術後予輸血紅細胞及血漿治療。
1.7 治療效果 患者經治療2周後，康復出院
2護理診斷
2.1.有感染的危險 與產傷、侵入性操作有關
2.2有出血的危險 與殘留的胎盤壞大出血死脱落，使附着的血管裸露而致大出血、鉗刮時造成損傷有關
2.3焦慮 與擔心治療效果有關
2.4知識缺乏 與缺乏疾病知識有關
3護理措施
3.1 生活護理 病情穩定患者可下牀室內活動，基本生活能自理，注意保持病房內濕度適宜，環境清潔，注意做好衞生護理，每日會陰抹洗兩次，協助患者勤更換護理墊， 注意惡露的顏色，量性狀，發現異味等通知醫生。
3.2飲食護理 產後注意營養的補充，指導產婦進食高熱量、高蛋白、高鐵、高維生素飲食，如各種肉類、禽類、魚類以及蔬菜，水果 ，注意補充鐵劑，可多吃紅棗、花生、豬肝、菠菜等食物，糾正患者貧血，增強患者抵抗力。
3.3治療護理 督促患者產後及時排尿，避免膀胱充盈影響子宮收縮，引發大出血。給予留置針，維持靜脈通路通暢，保證在任何時候均能的有效的輸入促宮縮藥物。失血患者注意入廁下牀護理，避免因失血，體位性低血壓引起跌倒外傷。
3.4 用藥護理
3.4.1 用藥前準備 遵醫囑，配合醫生檢查血、尿常規，肝腎功能，血、尿hcg，常規體格檢查。
3.4.2 觀察藥物副作用 mtx是葉酸拮抗劑，能抑制四氫葉酸生成而干擾dna的合成，使滋養細胞分裂受阻，從而使植入的胎盤組織變性壞死脱落。mtx常見的毒副反應是對造血系統、肝、腎功能的損害以及胃腸道反應[3]，往往表現為噁心、嘔吐、腹瀉、納差、骨髓抑制、脱髮、口腔炎等。該產婦出現輕微噁心、納差。安慰病人不要驚慌，隨着藥物在體內代謝排出，症狀會逐漸消失。予清淡易消化，富含高蛋白、高熱量飲食為主, 保持口腔清潔，預防口腔炎，同時多飲水，鹼化尿液。定期檢查顯示，該產婦未發生肝腎功能損害及白細胞下降。
3.4.3 觀察血hcg變化 肌注mtx到血hcg開始下降需要一段時間,mtx肌注後,每隔3～5d 複查血hcg,若發現hcg成倍下降,説明用藥是敏感有效的[4]。該產婦血hcg成倍下降,第1 周血hcg[5],但3d後哺乳不會對新生兒造成不良影響，從而減輕病人及家屬的顧慮。出院時複查顯示新生兒血象、肝功能無異常。
3.5預防感染護理 患者因為失血機體抵抗力下降，同時陰道反覆流血，胎盤在宮內未娩出，患者存在感染的高危因素。要注意指導患者注意衞生，勤換護理墊。配合醫生定期抽血查c-反應蛋白，發現有增高及時給予抗生素治療。
3.6 mtx（methotrexate 甲氨碟呤）治療的護理 mtx治療期間，注意指導患者多飲水，每日飲水量在3000ml以上，加快藥物的排泄，減少藥物對身體的傷害。胃腸反應嚴重者注意進食易消化食物，少量多餐。mtx治療期間應停止哺乳，指導患者正確擠奶，保持乳汁的正常分泌，防止出現急性乳腺炎等併發症，停藥後指導患者一個月後方可母乳餵養。
3.7心理護理 當產婦理解胎盤植入的原理及病情的嚴重性後，產婦一般會處於極度的焦慮與恐懼中，會擔心治療時間長，費用高，或保守治療失敗切除子宮或大出血危及生命等問題。護理人員應多理解患者，介紹成功治療的案例，增強患者治療的信心，指導各家屬提供心理支持給予鼓勵，告知產婦護理人員會堅守在患者左右，在需要時護理人員都會隨時出現在患者面前給予最大的幫助。加強對患者的巡視，做到每30分鐘觀察，按壓子宮一次，護理人員的細心觀察和護理，可增加患者的安全感。
3.8健康宣教 告知產婦，術後禁止性生活1個月，避孕6個月，使子宮內膜能完成自然修復。1個月後複查,向病人強調複查的重要性。指導產婦觀察陰道出血的色、量、氣味等, 如出現陰道異常流血和異常分泌物應及時就診。術後2月內避免重體力勞動和從事增加盆腔充血的活動,以預防正在癒合的腹部肌肉用力。注意外陰衞生，因細菌可通過陰道上行進入宮腔, 引起感染, 指導患者應用消毒衞生紙墊。
4 護理小結
4.1 胎盤植入是產科嚴重的併發症，人工流產、引產、剖宮產、前置胎盤等被認為是導致胎盤植入的高危因素，對於有高危因素的產婦可以產前篩查彩超，產前已確診或可疑胎盤植入近年發病率呈上升趨勢，一旦發生病情兇險，子宮切除是胎盤植入的主要治療方法，但對於出血不多、要求保留生育功能的產婦，可採取保守治療。
4.2 保守治療過程中，產婦仍有隨時發生大出血，危及生命的現象。這就要求護理人員對產婦病情觀察細緻到位，包括生命體徵的監測、正確按摩子宮、陰道流血量的精確估計、促宮縮藥物的按要求使用等。同時要做好與醫生的溝通，將產婦的病情變化及時傳達給主管醫生，寫好相關護理記錄。
4.3同時通過對產婦細緻的生活護理，飲食指導，有利於保證產婦身體的舒適，營養的補充，有助於貧血的糾正，產婦亦未出現感染等相關併發症。通過對產婦的心理護理，與產婦及家屬建立良好的護患關係，使產婦在情緒平穩的狀態下積極配合治療，更能促進產婦的順利康復。
4.4 在帶教老師的帶領下我完整的參與了1例胎盤植入導致分娩大出血患者的護理，學習了帶教老師紮實的理論基礎知識、愛崗敬業的精神、敏鋭的觀察力，嚴格遵守三查八對及無菌原則，及時發現和處理各種現存的或潛在的護理問題，訓練臨牀護理能力。這也讓我認識到作為一名護理人員真正的使命，呵護健康、挽救生命，對待所有的病人不論地位高低、職業貴賤，都一視同仁，給了無微不至的關心和照顧。