(_______________)______字______號
茲證明_______________(______(性別)，_______________年______月______日出生)是_____________的生身母親。根據《中華人民共和國民法典》第十六條的規定，_____________是未成年人_____________的法定監護人。
中華人民共和國______省______(縣)公證處
公證員：_______________(簽名)
_________________年_____________月_____________日