家庭貧困證明
學校：
貴校學生__________其家長屬本地居民，其家庭基本情況如下：
一、 家庭人口______人，家庭年收入約________元;
二、 主要收入來源：
______________________________________________________________________________________________________________
三、目前家庭主要困難：□收入來源單一 □勞動力較少 □醫療支出較大 □其它
_______________________________________________________________(填寫) 確屬貧困家庭。特此證明。
村委會(或街道居委會)或家庭聯繫人所在單位
鄉、鎮(含)或街道民政部門
蓋章
蓋章
地 址：
地 址：
經辦人：
經辦人：
年 月 日
年 月 日
蓋章單位聯繫電話：___________ 蓋章單位聯繫電話：_________
注：請用黑色鋼筆或黑色簽字筆一次填寫完畢，塗改、填寫不完整恕不受理。