****交警隊：
(當事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號****************，聯繫電話**********，住址或單位****************
於****年****月***日***時***分，在************發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。
請求事項
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3.......................................................
申請人****
年***月***日***