工傷申請書 篇1
*市人民法院：
你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑑定的依據是：1*2*3。
在此，被告請求法院委託法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。
申請人：
20xx年**月**日
工傷申請書 篇2
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。後被送往x醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用xx元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
工傷申請書 篇3
申請人：，女，X年XX月XX日出生，族，XX省XX縣XX鎮XX村組人，住XX市XX區XX街，身份證號碼：，聯繫電話：。
被申請人：廣州市番禺區飲食店，地址：廣州市番禺區
法定代表人：，聯繫電話：。
請求事項：
請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區飲食店職工，於X年XX月XX日被招入該飲食店，擔任。X年X月XX日下午約點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人受傷。申請人受傷後，立即在X醫院治療，診斷為，後轉入X醫院治療，仍診斷為。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定申請人此次受傷為工傷。
工傷申請書 篇4
申請人：x集團天津房地產開發公司
住所：天津經濟技術開發區路號
法定代表人：，總經理
聯繫電話：
被申請人：天津經濟技術開發區勞動人事局
複議請求：
撤銷天津經濟技術開發區勞動人事局做出認定右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
《天津經濟技術開發區工傷確認通知書》，該通知書認定了右眼負傷為工傷，並載明所在單位為x集團天津房地產開發公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據和法律依據，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、被申請人認定右眼受傷為工傷無事實依據。右眼受傷一事，被申請人並沒有經過認真的調查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了為工傷，是不符合實際情況的。右眼受傷一事，本人曾經在xx年9月份與天津開發區泰達醫院進行過訴訟，但經過法院審理，並沒有辦法認定右眼受傷系在該醫院受傷，此事實説明了受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據。
二、被申請人認定工作單位為x集團天津房地產開發公司屬。
認定事實錯誤。工作單位為天津開發區賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規錯誤。
xx年11月26日做出的編號為《工傷確認通知書》中，援引了《天津經濟技術開發區工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關規定，認定受傷屬於工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經天津經濟技術開發區管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是説，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出台，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬於適用法律法規錯誤。
申請人：
20xx年x月x日
工傷申請書 篇5
申請人：代，女， 漢族， 住址： 聯繫電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。
事實和理由：
20xx年7月8日9時左右，代在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時的工作崗位屬於剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬於剔骨班分級工種。事故發生後，代被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費多元，單位已予全部報銷。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，並依法認定為工傷。
此致
勞動和社會保障局
申請人：
20xx年x月x日
工傷申請書 篇6
申請人：，男，x年x月x日出生，漢族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被告：x公司，地址：
法定代表人：任x職務
聯繫電話：
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在x年 月 日上班時間，因為公司發生x工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在x市x醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費x元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(籤)：
xx年x月x日
工傷申請書 篇7
尊敬的：
申請人：張 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：礦業開發有限責任公司
工作崗位：巖工 聯繫電話：138x07370
家庭地址：內蒙古xx市礦區路135號
事故發生經過：
年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。王鬆成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脱落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。後轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平台粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合症，左外踝感染，後將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
工傷申請書 篇8
申請人：____
被申請人：____.
法定代表人：____
委託代理人：____
請求事項：
依法認定申請人__的受傷為工傷。 事實及理由：
____縣土地徵用整理儲備中心於20__年二月二十八日將__村土地整理工程發包給____建築有限公司，在整理過程中，__建築有限公司於20__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：__
____年__月__日
工傷申請書 篇9
申請人：尹，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在税務所工作，現住五寨縣**室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領去新寨鄉新寨村清查漏管户，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉死亡；受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，負事故的全部責任。申請人受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口脣部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。
於同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹
20xx年12月25日
工傷申請書 篇10
申請人：
請求事項：請求人民法院委託機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排事宜。
此致
申請人：
年 月 日
工傷申請書 篇11
勞動能力鑑定委員會：
本人是 (用工單位)的員工，身份證號碼： 。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。
申請人(簽名)：
x 年 x 月 x 日
單位意見：
單位蓋章：
工傷申請書 篇12
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衞生監督所職工，於20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衞生監督工作。申請人於20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營户暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附着，全身多處松節油附着，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
工傷申請書 篇13
申請人：
被申請人：
請求事項：
一、請求確認申請人與被申請人的勞動關係自年1月29日依法解除，並要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元(1740元×2月)。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：
(一)其中工傷醫療補助金39886(14月×2849元)。
(二)傷殘就業補助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)傷殘補助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。
(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50=4000元，伙食補助50元×0.7×50天=1750元、
(六)交通費用20xx元。
(七)康復費用40000元。
事實和理由：
申請人於20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發放工資時間為每月月底，被申請人以現金給申請人發放工資。
發生爭議的事實：
20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事共同操作一台機器，整理新辦公樓地面殘渣，由於地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機
器內致殘，被申請人事後給予了申請人相應的醫療，但否認申請人的受傷事故為工傷並拒絕相關賠償。
申請人無奈之下根據相關法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關係。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關係。被上訴人不服提出上訴，後又經人民法院判決確認為勞動關係，目前判決已生效。
申請人依據判決向省社保局提出工傷申請，經審核，確認申請人20xx年11月4日發生的受傷系工傷事故，並經省勞動能力鑑定委員會鑑定為7級傷殘。由於被申請人未給申請購買社會保險，並拒絕支付工傷待遇。現依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第(三)項，第四十六條第(一)項之規定，依法於年1月29日解除與被申請人的勞動關係，勞動關係的存續期間為20xx年2月10日至年1月29日，要求支付經濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項，第六十二條第二款;《社會保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和x省工傷保險相關規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。