本人姓名，身份證號碼(****)，聯繫電話***，現委託某人姓名(身份證號碼*****)，於*年*月*日至*年*月*日前往辦理******號保單的生存金領取(理賠金領取)事宜，特此委託。
委託人***
*年*月*日
拓展閲讀：保險理賠委託書填寫
1. 哪些人有權填寫《理賠授權委託書》?
理賠申請人可授權他人代其辦理保險理賠的相關事宜。哪些人可作為理賠申請人，您可參閲《理賠申請書》的填寫指南。
2. 申請人可授權哪些人代辦保險理賠事宜?
您可以授權我公司的保單服務人員(業務員、保全員)代辦理賠，也可以委託您的律師、親屬、朋友等代辦，但您應當確認被委託人具備完全民事行為能力。
3. 申請人可以授權哪些事項由“受委託人”代辦?
您可以授權“受委託人”代辦“辦理理賠申請及受領退回的申請材料”、“受領理賠決定通知”、“受領續期核保決定通知”、“受領給付款項並簽字”、“簽訂理賠協議”等理賠相關事宜。但“受領給付款項並簽字”與“簽訂理賠協議”兩項授權權能較大，請您謹慎選擇。
根據中國保監會規定“保險代理業務人員和保險營銷員不得接受被保險人或受益人委託代領保險金”，故如您委託保險業務員或保全員辦理理賠，請在“受領給付款項並簽字”代理權限項下勾選“不同意”。
4. 授權他人代辦理賠申請，是否《理賠申請書》即可由“受委託人”填寫?
授權他人代辦理賠申請，僅為授權他人代辦理賠相關手續，《理賠申請書》仍需由申請人親筆填寫並簽字確認。
5. 僅有一個申請人時，應如何填寫《理賠授權委託書》?
僅有一個申請人時，您可只需填寫“委託人1”的相關內容，其他委託人信息不填寫。
6. 申請人多於四人時，應如何填寫《理賠授權委託書》?
申請人多於四人時，您可填寫多份《理賠授權委託書》，但請確保“代理權限”內容相同。