工傷委託書 篇1
一、工傷認定
______________人力資源和社會保障局：
本人_______，於_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委託_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑑定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委託人姓名：______________
性別：_______
聯繫電話：______________
工作單位及職務：______________
經常居住地：______________
委託權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。
委託人：______________
日期：_______年____月____日
受委託人：______________
日期：_______年____月____日
二、工傷認定所需材料
單位和個人申請工傷認定須提供：
1、工傷認定申請表；
2、受傷害職工的身份證複印件；
3、勞動合同文本複印件或其他建立勞動關係的有效證明；
4、醫療機構出具的受傷後診斷證明書或者職業病診斷證明書（或職業病診斷鑑定書）及初次治療病歷複印件。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補齊材料後，勞動保障行政部門應當受理。
三、工傷認定申請書的注意事項
1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3、事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6、職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
屬於下列情況應提供相關的證明材料：
（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）由於機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
（3）因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。
（5）屬於搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。
（6）屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、複員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。
（7）對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面説明情況。
（8）受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。
（9）勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
根據法律規定可以得知，工傷認定委託書的內容主要包括，當事人的信息以及委託人的身份信息等，然後就是委託權限即委託日期等。以上便是找法網小編為您帶來關於工傷認定委託書範文的相關知識，若大家有什麼不瞭解的亦或是有其他疑問的可以諮詢找法網的律師。
工傷委託書 篇2
勞動和社會保障局：
我單位職工_______於_______年____月____日因______________發生事故，現委託(身份證號碼：______________。聯繫電話：______________。送達地地：______________)前往貴局處理有關事宜。
委託事項：
□申請工傷認定。
□簽收工傷認定相關文書。
□其他委託事項：____________
委託人：____________
日期：____________
工傷委託書 篇3
本人，於在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委託前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑑定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委託人姓名：_______ 性別：_______
聯繫電話：_______
工作單位及職務：_______
經常居住地：_______
委託權限：_______ 申報工傷認定、領取工傷結論書等。
委託人：_______
日期：_______
工傷委託書 篇4
廣州市勞動能力中心：
現委託我單位職工____________(男/女)身份證：_________________________________
到貴中心為我單位職工______________(男/女)身份證：________________________________
辦理：□ 申請工傷勞動及籤領相關文件
□ 申請非因工作勞動及籤領相關文件
□ 其他：____________________________
委 託 人：
用人單位（蓋章）：
法人代表/經營者：____________________
日 期： 年 月 日
被委託人（、印指模）：
日 期： 年 月 日
被委託人身份證件粘貼處（被委託人請帶身份證原件核對）
工傷委託書 篇5
_________勞動和社會保障局：
我單位職工_________於______年____月____日因___________________________ 發生事故，現委託_________
(身份證號碼：__________________聯繫電話：__________________送達地址：__________________ )前往貴局處理有
關事宜，委託事項：
□ 事故報告;
□ 代表單位接受有關調查;
□ 申請工傷認定;
□ 簽收工傷認定相關文書;
□ 其他委託事項：
1.
2.
3.
單位法定代表人或負責人簽名：_________ (單位公章)
受委託人簽章：__________________
年 月 日
備註：單位申請工傷認定時，請附上授權委託書，受委託人應出示身份證原件，並提交身份證複印件。
工傷委託書 篇6
廣州市勞動能力鑑定中心：
現委託我單位職工____________(男/女)身份證：_________________________________
到貴中心為我單位職工______________(男/女)身份證：________________________________
辦理：□ 申請工傷勞動鑑定及籤領相關文件
□ 申請非因工作勞動鑑定及籤領相關文件
□ 其他：____________________________
委 託 人：
用人單位（蓋章）：
法人代表/經營者簽名：____________________
日 期：
被委託人（簽名、印指模）：
日 期：
工傷委託書 篇7
人力資源和社會保障局：
我單位職工於xx年x月x日因發生事故，現委託（身份證號碼：；聯繫電話：；送達地址：）前往貴局處理有關事宜。
委託人：
日期：
工傷委託書 篇8
委託人：____________
受託人（1）：____________，____________律師事務所律師
受託人（2）：____________，____________律師事務所律師
現委託上述受託人在一案中，作為我方的訴訟/仲裁/執行代理人。
代理人（1）的代理權限為以下第____________項。
代理人（2）的代理權限為以下第____________項。
1.一般訴訟/仲裁/執行代理。
2.特別授權，除一般訴訟/仲裁/執行代理外，還包括承認、放棄或變更訴訟/仲裁請求，提起管轄異議、提出迴避申請，申請財產保全或證據保全，申請追加/變更當事人，和解及調解，提起反訴/反申請及上訴，代為申請執行。
3.代收執行款項及與案件有關的其他款項。
4.代為簽署、送達、簽收法律文書。
委託期限：自本委託書出具之日起，至前述委託事項辦結之日止。
委託人（/蓋章____________）
____________年____________月____________日
工傷委託書 篇9
_________勞動和社會保障局：
我單位職工_________於______年____月____日因___________________________ 發生事故，現委託_________
(身份證號碼：__________________聯繫電話：__________________送達地址：__________________ )前往貴局處理有
關事宜，委託事項：
□ 事故報告;
□ 代表單位接受有關調查;
□ 申請工傷認定;
□ 簽收工傷認定相關文書;
□ 其他委託事項：
1.__________________
2.__________________
3.__________________
單位法定代表人或負責人簽名：_________ (單位公章)
受委託人簽章：__________________
___年___月___日
工傷委託書 篇10
委託人：
身份證號：
被委託單位：
被委託單位經辦人員：
經辦人員身份證號：
委託事項：代為辦理
(受傷職工)
工傷認定相關事宜。委託權限：
1.代為提交有關材料；
2.代為簽收工傷認定文書及送達工傷認定文書給委託人。
委託人（按指印）：
被委託單位蓋章：
委託人電話：
委託單位經辦人員電話：
委託日期：
年 月 日