根據××××(寫明調查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明×××，男(或者女)，於×年×月×日在××××(地點)因××(死亡原因)死亡。中華人民共和國××市(縣)公證處公證員：×××(簽名)×年×月×日
