xx人民法院
行政裁定書
（提起再審用）
（xx）行監字第xx號
原告（或上訴人）xx與被告（或被上訴人）xx……（寫明案由）一案，本院（或xx人民法院）於xx年xx月xx日作出（xx）行字第xx號行政判決，已經發生法律效力。當事人xx現向本院提出申訴。（未申訴的不寫此句）。
本院經複查認為，……（簡要寫明提起再審的理由）。經本院院長提交審判委員會討論決定（上級法院提審或指令再審的，此句不寫），依照《中華人民共和國行政訴訟法》第六十三條第款的規定，裁定如下：
一、……〔決定由本院再審的，寫“本案由本院另行組成合議庭進行再審”；決定由本院提審的，寫“本案由本院進行提審”；指令下級法院再審的，寫“本案指令xx人民法院另行組成合議庭進行再審（指令非原審法院再審的刪去‘另行’二字）”〕。
二、再審期間，中止原判決的執行。
院長xx
xx年xx月xx日
（院印）
本件與原本核對無異
書記員xx