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┃申│名稱││被│名稱│┃
┃訴├──────┼──────┤訴├──────┼─────┨
┃方│地址││方│地址│┃
┠───┼──────┼──────┼───┼──────┼─────┨
┃代│姓名││代│姓名│┃
┃表├──────┼──────┤表├──────┼─────┨
┃人│職務││人│職務│┃
┠───┴──────┼──────┼───┴──────┼─────┨
┃合同名稱、編號││簽訂日期│┃
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┃鑑證編號││鑑證機關│┃
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┃是否經過調解│┃
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┃糾紛的原因及其經過：┃
┃┃
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┃申訴的理由和要求：┃
┃┃
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┃證據、證人姓名和住址：原訴方：（蓋章）┃
┃┃
┃年月日┃
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┃仲裁機關││仲裁機關│┃
┃收到申請││對受理此│（蓋章）┃
┃時間、收││案的意見│┃
┃到人│││年月日┃
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頒佈單位：國家工商管理局
頒佈日期：xxx