(20___)____證字第____號
申請人：姓名：________，性別：____，____年____月____日出生，現住____省____市，中國護照號碼：____________。
關係人：姓名：________，性別：____，____年____月____日出生，現住港/澳門，身份證號碼：______________，港澳居民來往內地通行證號碼：____________________。
茲證明申請人______是關係人______的________。
特此證明!
中華人民共和國____省____市____區公證處
公證員：________(簽名)
____年____月____日