申請人：
ｘｘｘ，男或女，於ｘｘ年ｘ月ｘ日出生，現住ｘｘ省ｘｘ市ｘｘ街ｘｘ號。
ｘｘｘ，男或女，於ｘｘ年ｘ月ｘ日出生，現住ｘｘ省ｘｘ市ｘｘ街ｘｘ號。
關係人：
ｘｘｘ，男或女，於ｘｘ年ｘ月ｘ日出生，現住ｘｘ省ｘｘ市ｘｘ街ｘｘ號。
ｘｘｘ，男或女，於ｘｘ年ｘ月ｘ日出生，現住ｘｘ省ｘｘ市ｘｘ街ｘｘ號。
根據ｘｘ單位公務人員檔案記載(或向知情人ｘｘ核實)，茲證明申請人ｘｘｘ是關係人ｘｘｘ的ｘｘ(關係稱謂);是關係人ｘｘｘ的ｘｘ(關係稱謂)。申請人ｘｘｘ是關係人ｘｘｘ的ｘｘｘ(關係稱謂)，是關係人ｘｘｘ的ｘｘ(關係稱謂)。
中華人民共和國ｘｘ省ｘｘ市公證處
公證員(簽名)
ｘ年ｘ月ｘ日