____________：
我是________的學生(學籍號為____________)，因____________，根據____________的規定，我申請休學，期限為____年，自____年____月____日至____年____月____日。
請予批准。
申請人：__________
____年____月____
申請書：
尊敬的xxx：
我是xxx系xxx班的xxx，因xxxxx(寫上休學的原因)無法按時參加學習，需要休學xxxx時間(一般為一年)。
休學後，我會努力xxxx(如：保養身體，積極治療)，並且在有餘力的前提下繼續堅持學習。並在休學期間，加強自己的思想教育，使自己的思想始終與我校保持高度一致。