××學院學工組:我是(班號)班學生,因,請假(時間),從年月日時至年月日時。本人已經將請假事宜及時間告知家長,且本人承諾請假期間注意安全,若有安全事故發生,個人承擔相應責任。望批准。本人聯繫電話:家長或親友聯繫電話:學工組意見:本人簽名:年 月 日