科
病區 患者姓名
性別
年齡
歲 住院號
牀號
醫師:您好!
鑑於我本人目前病情穩定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日
時至
日
時返回。屆時如不按時返回,則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查,發現本人不在病牀,被予以“掛空牀”處罰,則本人願意自費承擔所有住院費用,不再享受醫保或新農合任何政策,包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間,本人發生任何意外情況均與永春博愛醫院無關,一切責任由我本人及其家屬自行承擔。
特此申請。
患者本人(簽名+指模):
科
病區
同意醫生:
時間:
年
月
日
時 時間:
年
月
日
時
(特別提示:住院期間一次請假不得超過24小時)