學生姓名： 班級： 學號：
我因在外實習(畢業設計)，需請假。請假時間為： XX 年 月 日至XX年 月 日。
實習單位名稱：
單位蓋章
實習單位地址：
實習期間單位聯繫人： 聯繫電話：
實習期間學生聯繫電話： 家長聯繫電話：
導師意見： 簽名： 聯繫電話：
在外實習承諾：
1、遵守法紀。
2、確保完成餘下的教學計劃(畢業設計、考試等)。
4、告知家長並注意人身安全，在外發生的一切意外與學校無關。
5、違法違紀所造成的一切後果由本人負責。
本人簽名： 年 月 日
班主任意見：
班主任簽名： 年 月 日
輔導員意見：
輔導員簽名： 年 月 日