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│被保險人：
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│保險期限：
個月
自
至
中午１２時正
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│保險財產地址：
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│保險財產佔用性質：
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│保險費：
費率：
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│ 項 目 號
│ 保險財產名稱 │
保險金額
│每次事故免賠額│
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如填寫不下，請另附清單。
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│總保險金額：
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│備
注：
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××保險公司
日期＿＿＿＿＿＿＿＿於＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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