工傷保險待遇糾紛案上訴狀
原告：_________________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_________________
民族：_____________
職務：_________________
住址：________________
電話：________________
委託代理人：_________________姓名：_____________性別：_____________年齡：_____________民族：_____________職務：______________工作單位：________________住址：________________電話：________________被告：_________________名稱：______________公司地址：______________電話：______________
法定代表人：_________________姓名：_____________職務：_________________
案由：_________________
工傷保險待遇糾紛訴訟請求：_________________
1：_________________
此致
市人民法院
原告(簽名)：_______
______年_____月_____日