工傷保險待遇行政起訴狀
原告：______________，身份證號碼_________________，性別_____________，出生_______________年_______________月，住址：_____________。電話：_________________
被告：______________有限公司法定代表人：______________，職務_______________。地址：______________電話：_________________
訴訟請求
一、判令被告立即支付經濟賠償金_____________元;
二、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元;
三、依法判令被告支付一次性傷殘補助金_____________元，一次性傷殘醫療補助金_______________元，一次性傷殘就業補助金_____________元;
四、依法判令被告承擔鑑定費_______________元、交通費_______________元;
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日