投保人：_________
編號：_________
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│車輛│牌照│用│噸位│車輛損失險
│第三者責任險 │
保險費合計│
│牌子│號碼│途│或 ├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤
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│ │座位│保險│費│保險│基本保│固定保│
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│金額│率│費 │險 費│險 費│
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│總保險金額：人民幣（大寫）
│ 地 址：
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│保險費總數：人民幣（大寫）
│ 電 話：
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自 年 月 日 時起
│ 聯繫人：
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│保險期限 個月
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至 年 月 日二十四時止│ 開户銀行
單位簽章
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├────────────────┤ 及帳號
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│注意：本投保單在未經保險公司同意│
│
│或未簽發保險單之前，不生保險效力│
年 月 日
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