委託人:公民姓名、性別、年齡、住址、電話
法人或其他組織全稱、地址、法定代表人姓名、職務、電話
現委託上述委託人在我與_______因_____糾紛一案中,作為我的仲裁代理人。
代理人_____的代理權限為: _________________
委託人:(簽章)
年 月 日
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法人或其他組織全稱、地址、法定代表人姓名、職務、電話
現委託上述委託人在我與_______因_____糾紛一案中,作為我的仲裁代理人。
代理人_____的代理權限為: _________________
委託人:(簽章)
年 月 日