甲方：（_____運輸公司及其“船號”）及其負責人或合夥人
乙方：受害人_______________________之第一順序繼承人
______年_____月_____日_____時_____分許，“船號”在_______市_______水域航行時不幸沉沒，船員_________失蹤，已下落不明達______天，至今找尋不到屍體，已無生還可能，經雙方協商一致，都認為應按船員_________死亡進行賠償處理，現就相關的事項，自願達成協議如下：
一：甲方願一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費（和贍養費），交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣___________元。
二：付款時間及辦法（含有關條件）：____________________
三：保險費事項：_____________________________________
四：工資事項：_______________________________________
五：向法院申請宣告死亡事項：_________________________
六：搜尋屍體事項：___________________________________
七：資料的提供事項：_________________________________
本協議書一式________份，雙方各執一份，交有關部門若干份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。
甲方：________________
乙方：________________