宅基地補償協議 篇1
甲方：______________(以下簡稱甲方)
乙方：_______________、_______________(以下簡稱乙方)
乙方宅基地原屬甲方所有，現在乙方要求改建住宅，經甲乙雙方協商，達成以下協議：
1、乙方宅基地(包括宅前曬坪、宅後菜園)，四界：東抵______________，西抵______________，南抵______________，北抵______________，自簽訂協議後，永遠歸乙方所有;
2、乙方一次性補償甲方土地款______________元整，協議簽訂時，乙方一次性現金付清;
3、土地轉讓後，雙方不得再有異議，不得反悔;
4、本協議從簽訂之日起，如果今後再有第三方來干涉乙方宅基地等，乙方要求甲方負責協調解決;
5、協議一式三份，甲方一份，乙方兩份。
甲方簽名：______________乙方簽名：______________
________年________月________日
宅基地補償協議 篇2
甲方(村民)：______________乙方(開發商法人代表)：______________丙方(擔保人)：______________
身份證號碼：______________身份證號碼：______________身份證號碼：______________
經_______________縣_______________村委會統一規劃，在丙方統一協調下;乙方徵收甲方的土地，用於修建公路和建設居民小區。甲、乙、丙三方本着自願、公正、誠信的原則，通過充分友好地協商達成如下協議：
一、乙方必須在甲方所在村全體村民同意簽字後，方可開始土地徵收工作。
二、甲方有兩個已成年的兒子，他們即將成家立業，甲方的土地被徵收後，兩個孩子沒有宅基地。乙方在公路旁安排兩間相鄰的免費的屋基(店面房)給甲方;屋基的位置在甲方本組村民安置宅基地的同一片區，兩間屋基總面積為平方_______米。(長為_______米，寬為_______米)
三、甲方的自留地和菜園地，若在乙方的徵收範圍內，徵收補償標準與全體村民同等對待。
四、丙方為本協議的擔保人。
五、土地徵收工作結束後，乙方拒不履行本協議或毀約，乙方一次性賠償甲方_______萬元人民幣;同時，甲方有權利追究丙方的法律責任，丙方須賠償違約金_______萬元人民幣給甲方，並且丙方自動放棄訴訟權利。
六、本協議未盡事宜，三方經協商另訂補充協議。
七、本協議一式三份，甲、乙、丙各執壹份，本協議經甲、乙、丙三方簽字按手印後生效。
甲方(村民)：______________乙方(開發商法人代表)：______________丙方(擔保人)：______________
________年________月________日________年________月________日________年________月________日
宅基地補償協議 篇3
甲方：
乙方：
由於甲方向乙方借用錢了買房子，在短期內無力償還，所以經甲乙雙方在平等地、自願的基礎下達成如下協議：
一、甲方的宅基地面積______平方米，(宅基地無證)，四至界線為：北接公路，南接本家，東接公路，西接李富貴宅基地，將其抵押於乙方，抵押之後，甲方不再欠乙方任何款項。
二、乙方在使用過程中，如果因地界發生爭議，甲方負責協調解決，若解決過程中發生費用由甲方負責。
三、乙方在使用過程中如發生國家徵用，甲方協助辦理手續。所獲得的補償費用全部歸乙方所有，甲方不得發任何藉口索要和拒付。同樣，在辦理房產證、土地使用證時，甲方均協助乙方，辦成與否，甲方不對其結果負責。但辦理、協助於乙方過程中所發生的費用全部由乙方負責，乙方不得以任何藉口有責於甲方。
四、甲方抵押宅基地後，如果其村民小組根據其户頭，調整新宅基地塊、分紅等，由甲方支配和使用，乙方無權享受。
五、乙方取得宅基地可以自由轉讓、轉賣，甲方不得干涉。乙方轉讓、轉賣過程中，需要簽字的甲方應無償配合積極給予辦理。
六、甲方所抵押的宅基地如不符實或有假或以其他人有爭議而不能抵押時，甲方需按乙方支出總價3倍還予乙方。同樣，甲方宅基地抵押乙方後，從此證明不再欠乙方任何事項，乙方在以後不得以任何藉口、任何方式向甲方索要，反之按其抵押價3倍賠償甲方。
七、協議書包括合同書及平面圖1份，合同自甲乙雙方簽字認定後生效，任何一方不得反悔。
八、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。
附件：甲乙雙方身份證。
甲方簽字：
乙方簽字：
中證人簽字：
*年*月*日
宅基地補償協議 篇4
發包方為甲方： (以下簡稱甲方) 承包方為乙方： (以下簡稱乙方)
甲方現將宅基地內建房工程交由乙方實施，經甲乙雙方協商溝通後，並就有關事項達成一致，現簽訂如下協議條款：
一、工程內容：
在甲方宅基地內修建一院二層樓房，全部為現澆。
二、工程承包基本形式：
樓房主體全包(不含粉刷、裝修)。
三、工程時限：
工期 天，如遇陰雨、秋收，可適當順延，但總工期不超過 天。
四、工程費用：
按建成房屋的建築面積計算(南北按外皮計，東西按牆中計起)，按照 元/平方米計算總造價。
五、付款方式：
1、簽訂合同之日，預付 元定金;
2、施工人員進場，付款 元整，作為啟動資金;
3、所有建築物主體完工，付款至總造價的 ;
4、所有工程完工，甲方驗收合格後，甲方付清所有剩餘款項。
六、雙方權利及責任：
(一)甲方權利及責任：
1、甲方負責工地所需灶房、工人住宿、堆放材料場地的一切外來干擾。
(二)乙方權利及責任：
1、乙方負責進工地，拆除所有建築物，清運所有建築垃圾;
2、乙方一切按照圖紙施工，工地所用料由監理指揮施工。
3、所有建築物全部為現澆。
4、所需的一切用材按圖紙施工。
六、安全事項：
1、乙方做好工地的安全保障措施，保證工地的施工安全。
2、工地內的一切安全事故均由乙方負責，與甲方無關。
七、未盡事宜與糾紛解決方式：
未盡事宜由甲、乙雙方另行商定，補充協議與本協議具有同等法律效力。若在協議履行中發生糾紛，雙方應本着友好合作的精神進行協商。
八、本協議壹式肆份，甲、乙雙方各執貳份，具有同等法律效力。
甲方簽字(蓋章) 乙方簽字(蓋章)
年 月 日 年 月 日
宅基地補償協議 篇5
最新的宅基地復墾協議
甲方：_______________村民委員會(以下簡稱甲方)
乙方：_______________(以下簡稱乙方)
為促進鳳岡縣城鄉建設用地增減掛鈎工作的順利開展，有序推進城鄉建設統籌發展，改善農業農村生產生活條件，增加有效耕地面積，經甲乙雙方協商，達成以下協議：
一、甲方責任
1、負責派員到現場確認土地復墾四址界線和麪積。
2、負責工程規劃、土地復墾驗收。
3、按文件要求和驗收標準支付乙方土地復墾經費。
二、乙方責任
1、根據《中華人民共和國土地管理法》第六十二條之規定(農村居民一户只能擁有一處宅基地)，乙方自願將位於村組的原宅基地平方米全面進行復墾。
2、乙方必須按甲方的規劃設計和時間要求(復墾後的土地基本要平整，土壤厚度達40至60公分，要有土(田)埂)將原宅基地進行復墾，否則甲方不予兑現補償經費並責令限時整改。
3、乙方負責土地復墾中的一切安全工作，甲方不承擔任何安全責任。
4、乙方在房屋拆除後，必須在年月日前全面完成土地復墾工作，經甲方驗收合格後，一次性兑現土地復墾補助金(標準按泥土：_______________元/畝;混泥土：_______________元/畝)
5、本協議一式三份，甲、乙雙方和國土所各執一份，自甲乙雙方簽章之日起生第一文庫網效。
甲方蓋章：_______________
責任人簽章：_______________乙方簽章：_______________
________年________月________日________年________月________日
宅基地補償協議 篇6
甲方：___身份證號碼___
乙方：___身份證號碼___
乙方購買甲方房屋，雙方經友好協商達成如下協議以資共同遵守：
一、甲方轉讓的宅基地位置為_____________，該宅基地登記面積共___平方米;
二、該宅基地的附屬設施同時轉讓，附屬設施包括：___。
三、甲方對該房屋狀態陳述和承諾如下：
1、保證對該宅基地有處分權;如有共有權人，甲方已經取得了共有權人對轉讓該房屋的一致同意;
2、該房屋的抵押狀況為：___。
3、該房屋的使用狀況為：___。
四、轉讓的價格為人民幣￥___元(大寫___元)。
該價格不包括轉讓產生的契税、和該宅基地過户等費用，所有費用由乙方自行承擔。
五、乙方付款方式和期限：______________。
六、宅基地交付時間：________________。
七、乙方已經對所購買的宅基地的具體情況包括但不限於宅基地產權、使用等作了詳細瞭解並已知悉。
八、甲方違反本協議導致宅基地不能過户或無故進行交付，甲方應支付給乙方違約金___萬元;乙方未按本協議付款，乙方應支付給甲方違約金___萬元。九、本協議一式二份，各方各執一份。自甲、乙雙方簽字後生效，未盡事宜雙方協商解決。
十、雙方往來通訊方式如下：
甲方：___
身份證號碼
________年____月____日
乙方：___
身份證號碼
宅基地補償協議 篇7
甲方：_______________
乙方：_______________經甲乙雙方平等協商，乙方同意將調換給甲方作宅基地，訂立協議條款如下：
一、乙方同意將該處______平方米的荒坡地調換給甲方作宅基地使用，地址為：東至：_______________，西至：_______________，南至：_______________，北至：_______________。
甲方將該處______平方米的地方調換給乙方永久使用，四址為：東至：_______________，西至：_______________，南至：_______________，北至：_______________。
二、雙方簽訂協議後，不得以任何理由反悔，如有違約，一切責任後果由違約方負責。
三、甲方在使用過程中，如有土地糾紛，乙方應負責調處。
四、乙方在使用過程中，如有土地糾紛，甲方應負責調處。
五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
四、本協議自訂立之日起生效，雙方共同遵照執行。
甲方：_______________
乙方：_______________在場人：_______________小組長意見：_______________
村委會意見：_______________(公章)
時間：_______________年_______________月_______________日
宅基地補償協議 篇8
甲方：____________身份證：____________
乙方：____________身份證：____________
甲乙雙方本着責任分清，自願有嘗的原則，經雙方充分協商：現就甲方向乙方有嘗轉讓____________村宅基地的使用權(長期使用)。
一、甲方同意將位於________________________村面積____________合畝的土地使用權及包括正房四間、西房一間、院內一切設施。
二、該宅基地四鄰：東鄰：____________西鄰：____________南鄰：____________北鄰：____________
三、轉讓費為人民幣____________整，轉讓費在雙方簽訂協議後由乙方一次性全部付給甲方，概不延期。甲方收取全部轉讓費後給乙方開具收款憑據。
四、雙方責任：
1、該房屋轉讓後，其宅基地的使用權及原始資料應一併交給乙方。甲方應協助乙方進行變更名稱等相關事宜和出具變更名稱的相關資料和證明文件，(1、宅基地使用證2、宅基地使用費的收據3、原房屋雙方轉讓協議)。
五、乙方責任：
在使用期限內，如遇國家或者有關政策部門依法對該地徵收時，所賠償的全部資金歸乙方所得，相關費用均有乙方負責承擔。
六、甲、乙雙方經過認真協商，簽訂協議後不得反悔，如有違約，由此造成的一切責任由違約方承擔。
七、未盡事宜，由雙方協商，所簽定的補充和修改與本協議不可分割，具有同等的法律效力。
八、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，本協議由甲、乙雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：_________________乙方：_________________
簽訂日期：_________________
宅基地補償協議 篇9
轉讓方：(簡稱甲方)
受讓方：(簡稱乙方)
甲方自願將宅基地一幅永久性有償轉讓給乙方作修建住宅之用地，經雙方自願、平等、友好的協商，現達成協議如下：
一、宅基地坐落於×市、×區、×村集體規劃小區，四字分明為界，面積×平方米。
二、轉讓金額：雙方議定此幅宅基地現價為人民幣叁拾萬零陸佰元整(000.00元)。
三、付款方式：雙方在協議簽字之日，乙方一次性付給甲方 元整(000.00元)。
四、產權歸屬：協議雙方簽字付款之日起，該幅宅基地所有權屬歸於乙方所有，乙方有權在此宅基地上修建房屋，本族及異性人等無權干涉、爭議。在乙方修建房屋過程中，所需水、電由甲方負責辦理，所有費用由乙方承擔。道路有人干涉，甲方全部負責。乙方在房屋建成後，甲方必須無條件配合乙方辦理，土地使用證、房屋產權證過户等手續到乙方手中，所需費用由乙方承擔。
五、協調和處理：乙方在建房施工中，如若發生土地產權糾紛等出現，由甲方負責出面協調處理，如有協調處理不好，甲方應負相關的責任。
六、違約責任：本協議從雙方簽字當之日起任何一方不得反悔違約，如甲方違約必須在原轉讓金全額的基礎上加倍賠償乙方，如造成乙方損失(如基建費、裝修費、安裝費)，甲方應負責賠償給乙方，如乙方違約，甲方在收取乙方的轉讓金全額不退回給乙方，作抵消乙方違約金。
七、該宅基地如國家需要，需甲方提供相關手續，甲方不得推辭，賠償金由乙方所有。
此協議一式兩份，雙方各執一份為據。
甲方：身份證號： 乙方： 身份證號： 證明人：
年 月 日
宅基地補償協議 篇10
甲方：_____________身份證號碼______
乙方：_____________身份證號碼______
乙方購買甲方房屋，雙方經友好協商達成如下協議以資共同遵守：
一、甲方轉讓的宅基地位置為_________________，該宅基地登記面積共______平方米;
二、該宅基地的附屬設施同時轉讓，附屬設施包括：_____________。
三、甲方對該房屋狀態陳述和承諾如下：_________________
1、保證對該宅基地有處分權;如有共有權人，甲方已經取得了共有權人對轉讓該房屋的一致同意;
2、該房屋的抵押狀況為：_____________。
3、該房屋的使用狀況為：_____________。
四、轉讓的價格為人民幣%26yen;______元(大寫______元)。
該價格不包括轉讓產生的契税、和該宅基地過户等費用，所有費用由乙方自行承擔。
五、乙方付款方式和期限：_____________。
六、宅基地交付時間：_____________。
七、乙方已經對所購買的宅基地的具體情況包括但不限於宅基地產權、使用等作了詳細瞭解並已知悉。
八、甲方違反本協議導致宅基地不能過户或無故進行交付，甲方應支付給乙方違約金______萬元;乙方未按本協議付款，乙方應支付給甲方違約金______萬元。九、本協議一式二份，各方各執一份。自甲、乙雙方簽字後生效，未盡事宜雙方協商解決。
十、雙方往來通訊方式如下：_________________
甲方(蓋章) ___________
法定代表人(簽章) ___________
乙方(簽章) ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
宅基地補償協議 篇11
立約人(父親)：_______________男，漢族，__________年__________月__________日，住___________市___________鎮___________村;
長子___________，男，__________年__________月__________日出生，身份證號碼：______________，家庭住址：______________。
次子，男___________，__________年__________月__________日出生，身份證號碼：______________，家庭住址：______________。
女兒___________，，__________年__________月__________日出生，身份證號碼：______________，家庭住址：______________。
立約人共有二男一女，子女均已結婚，現三人均表示願意分家析產，改變過去共同生活的狀態，各立門户。經協商，達成如下分產契約，並由_____________作見證人。
(一)立約人老兩口隨_____________一起生活。
(二)現村內住三處平房。將位於___________的五間磚瓦房及院落內附屬物歸長子________________所有;將位於歸次子_____________。女兒願意放棄財產權。
(三)傢俱及家用。歸其長子_____________，耕地承包權分別歸_____________。
(四)存款_____________元，由其_____________分得_____________元，長子_____________分得_____________元。兒子每月平均負擔其父母日常生活用，現每月二人給付___________元。
(五)立約人如遇重病或其他意外，費用由_____________共同負擔。
(六)以上所列各項，立約人完全同意，並有見證人作證。
(七)、本協議經當事人簽字生效。
(八)、本協議一式__________份，當事人各執一份，公證處留存一份。
(簽字)：___________
_____________(簽字)：_______________子女簽字：_______________
_____________(簽字)：_______________
_____________年_______________月________________日
見證人(簽字)：______________
_____________年_______________月________________日
宅基地補償協議 篇12
甲方：____________身份證號碼________________現住址_______________聯繫電話：_______________
_____________(甲方妻子)身份證號碼________________現住址_______________聯繫電話：_______________
乙方：____________身份證號碼________________現住址_______________聯繫電話：_______________
_____________(乙方妻子)身份證號碼________________現住址__________聯繫電話：_______________
甲乙雙方經協商一致，自願將各自的宅基地及地上物交換，雙方經友好協商達成如下協議以資共同遵守：
一、甲方宅基地位置為___________________，該宅基地登記面積共_______________平方米，四至是東_______________，西_______________，南_______________，北_______________。
甲方宅基地上有正房_____間、廂房_____間(寫清詳細情況)，有樹_______________棵(有其他物的都寫明物品名稱和數量、狀況)。
二、乙方宅基地位置為___________________，該宅基地登記面積共_______________平方米，四至是東_______________，西_______________，南_______________，北_______________。
乙方宅基地上有正房_____間、廂房_____間(寫清詳細情況)，有樹_______________棵(有其他物的都寫明物品名稱和數量、狀況)。
三、甲方、乙方對各自的房屋狀態陳述和承諾如下：
1、保證對該宅基地有處分權：______________ ;
2、該房屋的抵押狀況為：_______________
3、該房屋的使用狀況為：_______________
4、房屋沒有其他任何糾紛。
四、甲方雙方自願將各自宅基地房有房子附屬物相互轉讓，相互不補償(如果有補償，寫清誰補償誰、補償款數額、支付方式和支付時間等)。
五、甲乙雙方約定，於本協議生效後20日內相互交換佔有，協議生效後30日內相互協助辦理過户手續(時間如不合適，可以雙方協商確定)。
六、如果中途一方反悔，不協助另一方辦理過户手續的，應承擔違約賠償金_______________萬元。
七、本協議一式二份，各方各執一份。自甲、乙雙方簽字後生效，未盡事宜雙方協商解決。
甲方：______________
甲妻：______________
乙方：______________
乙妻：______________
____ 年 _____ 月 _____ 日
宅基地補償協議 篇13
甲方(被繼承人)：_________________身份證號：_________________
乙方(繼承人)：_________________身份證號：_________________
現户主甲方有宅基地房屋一套，甲方父母與妻子已經過世，甲方對該房屋享有獨立的完全的產權。乙方為甲方長子，丙方為甲方次子，經甲方與乙方丙方商議，就甲方過世後，乙方丙方繼承宅基地房屋事宜做出以下協議，以供共同遵守
一、宅基地房屋基本情況
宅基地房屋坐落於市縣鄉鎮第號，宅基地面積平方米，房屋共四間，面積共平方米，院子平方米，附屬設施有。
二、對於該宅基地房產，在甲方過世後，乙方繼承，即乙方繼承東西向兩間房並擁有其產權和南北向兩間房並擁有其產權。院子為共同共有，如將來進行分割，雙方同意一人一半，附屬設施歸乙方所有。
三、該房屋由繼承人乙方實際佔有使用，並負責該房屋的一般維修、保護和管理，所付費用由繼承人共同承擔。
四、雙方同意賦予本協議內容具有遺囑繼承的效力，甲方決定不再立遺囑處理遺產，否則，後立之遺囑無論是否公正，均屬無效遺囑。同時，也不得通過贈與行為而使本協議內容落空。
本協議自簽訂之日起生效，在本協議履行中如產生任何糾紛，乙方與丙方應當本着友愛互助的精神和平解決，和睦相處。
五、本協議一式兩份，兩方各執一份，具有同等法律效力。
以下無正文
甲方(簽字)：_________________ ____ 年 _____ 月 _____ 日
乙方(簽字)：_________________ ____ 年 _____ 月 _____ 日
宅基地補償協議 篇14
留存方_______________(甲方_______________，乙方_______________，見證人一_______________，見證人二_______________)
出賣人(甲方)：_________________姓名_______________身份證號碼：_________________
甲、乙雙方就宅基地及房屋買賣事項在平等自願、協商一致、見證人見證前提下訂立本合同條款如下，以資共同遵守。
一、宅基地房屋情況：_________________坐落於_____省_____市_____區鎮_____村(社區)，東起__________西至__________，南起__________北至__________。
二、該房屋及土地使用權利由甲方保證：_________________為本人所有，經家人同意，無任何產權、債務、財務、繼承等糾紛。
三、經雙方協商總價格為_____________元整(大寫：______________萬_____千_____百_____拾_____元整)，當日當面現款付清。
四、經雙方簽訂合同，乙方付清甲方房款後，甲方將房屋和宅基地及其所有附屬物(包含附屬建築樹木等)歸乙方所有，並將土地使用證交付乙方。
五、甲方於_____年_____月_____日按照合同規定將宅基地及所屬房屋售於乙方，乙方作為購買者擁有對於房屋及其不可分割的土地的任何權利(即：_________________使用、改造、收益、出租、擔保、抵押、買賣、佔有等所有權和處置權，也包括被徵用拆遷等產生的賠償或者其他形式產生的賠償，均由乙方所得，與甲方無任何關係，且甲方配偶和後代不得向乙方及其後代進行追償)。
六、本合同簽訂後，甲方不得再將該宅基地房屋與他人簽訂《買賣合同》。
七、本合同簽訂後，永不反悔，任何一方不得擅自變更或解除合同。
八、本合同一式份，甲乙方各執一份，見證人各一份。
甲方：______________
乙方：______________
見證人：______________
簽訂日期：______________年_____月_____日
買受人(乙方)：______________姓名身份證號碼：________________
宅基地補償協議 篇15
尊敬的領導：
我叫________，___________年攜一家五口人搬遷進入生活和工作，户口落號，現居住在。不足平方米的房子因年久失修，已經破舊不堪，考慮到個孩子已經長大成人急需婚姻用房，根據《縣農村宅基地管理辦法》中第三條第三款：_________________農村村民常住户，原有宅基地低於規定標準，需擴建或其家庭常住人口達到法定婚齡需分户而使用宅基地的可申請宅基地的規定，本人特申請在原宅基地改擴建一間佔地為平方米的住房。
房屋是人生存之根本。為此特請求領導同意我的申請，用大愛關心、照顧、解決我家的實際困難，使我全家人能更好的安居樂業!
特此申請。
申請人：_________________
_________年____月____日
宅基地補償協議 篇16
甲方：_________________
乙方：_________________
由於甲方向乙方借用錢了建設房子，在短期內無力償還，所以經甲乙雙方在平等地、自願的基礎下達成如下協議：
1、甲方的宅基地面積__________平方米，(宅基地無證)，四至界線為：_________________北接公路，南接本家，東接公路，西接李富貴宅基地，將其抵押於乙方，抵押之後，甲方不再欠乙方任何款項。
2、乙方在使用過程中，如果因地界發生爭議，甲方負責協調解決，若解決過程中發生費用由甲方負責。
3、乙方在使用過程中如發生國家徵用，甲方協助辦理手續。所獲得的補償費用全部歸乙方所有，甲方不得發任何藉口索要和拒付。同樣，在辦理房產證、土地使用證時，甲方均協助乙方，辦成與否，甲方不對其結果負責。但辦理、協助於乙方過程中所發生的費用全部由乙方負責，乙方不得以任何藉口有責於甲方。
4、甲方抵押宅基地後，如果其村民小組根據其户頭，調整新宅基地塊、分紅等，由甲方支配和使用，乙方無權享受。
5、乙方取得宅基地可以自由轉讓、轉賣，甲方不得干涉。乙方轉讓、轉賣過程中，需要簽字的甲方應無償配合積極給予辦理。
6、甲方所抵押的宅基地如不符實或有假或以其他人有爭議而不能抵押時，甲方需按乙方支出總價3倍還予乙方。同樣，甲方宅基地抵押乙方後，從此證明不再欠乙方任何事項，乙方在以後不得以任何藉口、任何方式向甲方索要，反之按其抵押價3倍賠償甲方。
7、上述協議條款，甲乙雙方必須認真遵守，如不認真履行協議條款之一者均視為違約。違約方按其成交款的3倍返還給對方。
8、協議書包括合同書及平面圖1份，合同自甲乙雙方簽字認定後生效，任何一方不得反悔。
9、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。
附件：_________________甲乙雙方身份證。
甲方簽字：_________________
乙方簽字：_________________
中證人簽字：_________________
_____年_____月_____日