個人醫療事故責任認定書(通用3篇)
個人醫療事故責任認定書 篇1
甲方:_______________
乙方:_________________
關於乙方患病的有關問題,甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則,雙方經協商,甲方出於關心的目的達成如下協議:
(一)患者基本情況:
姓名:年齡:性別:籍貫:電話:身份證號:住址:
(二)支付數額:合計:*元
(三)付款時間:*年*月*日
(四)在甲方依本協議約定支付全部款項後,甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關係同時解除,雙方互不承擔任何責任。
(五)本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份。
甲方:乙方:
代理人:代理人:患者
日期:日期:
個人醫療事故責任認定書 篇2
甲方:_______________
乙方:_________________
關於乙方患病的有關問題,甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則,雙方經協商,甲方出於關心的目的達成如下協議:
1、患者基本情況:
姓名:__________ 年齡:__________性別:__________ 籍貫:__________電話:__________ 身份證號: __________住址:____________________
2、 支付數額:合計:__________元
3、付款時間:__________年__________月__________日
4、在甲方依本協議約定支付全部款項後,甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關係同時解除,雙方互不承擔任何責任。
5、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份。
甲方:_______________乙方:_______________
代理人: _______________代理人:_______________
日期:_______________ 日期:_______________
個人醫療事故責任認定書 篇3
申請人:住址:
身份證號碼:聯繫電話:
被申請人:x醫院
申請事項:
一、請求對xx市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑑定。
二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑑定。
事實和理由:
申請人之妻因突發失語、左側肢體功能障礙4小時於________年____月____日入住被申請人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復期;4.顱內動脈瘤。
診療經過:經過26天住院治療,於________年____月____日出院,出院診斷情況:患者失語較前有所好轉,右側肢體偏癱。事實,申請人出院後,病情並未如醫院所述,實際情況更加嚴重,目前完全失語,肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態,讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經諮詢醫療專家,申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成,原因是醫師行微創引流術,部位偏離,誤傷神經。為此,特申請依法鑑定。
此致
敬禮
申請人:
________年____月____日