貧困生三級證明表格(通用18篇)

貧困生三級證明表格 篇1

學生姓名 出生日期 户籍所在地(詳細到村、隊、組) □城鎮户口 家庭月收入 元 收入來源 □農村户口 家庭年收入 元 家庭月均收入 元

貧困生三級證明表格(通用18篇)

家裏土地 畝 是否出租土地 □是 □否 種植作物 其他收入來源

家庭人口共 人 家庭人均月收入 元

家庭成員重大疾病/殘疾情況 其它要説明的問題

證明單位(蓋章)

年 月 日

貧困生三級證明表格 篇2

敬愛的學校領導:

本人是06級it班學生,因家庭經濟困難,特申請貧困生。

我來自湖南的一個偏僻農村。是一個生活簡單中小城市,本來父母都憑讀書跳出農門,在棉紡行業兩個國有大中型企業工作多年。但國有體制改革不穩定的幾年中,母親因企業倒閉幾度調換工作,最後才得以在一家也不甚景氣的國企辦理內退,保證一百五十到兩百元退休工資(有時拖欠不能按時發放)。而父親雖也曾從技術員幹起直至成為一個眾所稱讚的廠內領導,但清廉如他不喝酒不抽煙不打牌我們家也一直積蓄單薄。去年無力扭轉企業由來已久的不良資產與負債,他也只能投入了失業大軍。此後雖也有外出務,但收入很不穩定。此時更加雪上加霜的是,不到半年前,母親生病,醫生建議靜養並且長期服用藥物,每月藥費在兩百元以上。父親也只得辭工回家,暫時照顧,準備等她情況好一些再尋找工作。

在校期間:我始終以“奉獻學院,服務同學”為宗旨,真正做到為同學服務,代表同學們行使合法權益,為校園建設盡心盡力,工作中大膽創新,鋭意進取,虛心向別人學習,做到有錯就改,有好的意見就接受,同時堅持自己的原則;在學生利益的面前,我堅持以學校、大多數同學的利益為重,決不以公謀私。在班級,積極參與院裏的各項活動。最終,我連續兩年被授予“優秀團幹部”榮譽稱號,所在支部連續兩年被授予“校先進團支部”榮譽稱號。

我們班的貧困生是比較多的,我想有貧困生也不是什麼壞事,貧困能更磨練我們的意志.我是一名貧困生,我有我自己的經歷,我的經歷使我認識到,貧困不能給我們帶來什麼阻礙,我們最大的阻礙在我們心中,只有你克服了自己的貧困心理,你才能做的更好,”人窮志不窮”, ‘窮且益堅”,這麼一句古語已經告訴我們了,我想我自己不會被貧困擊倒.而且會更加努力.來改變我們的現狀,因為只有這樣我們才能擺脱貧困,否則我們會一直貧困下去.貧困不是我們的絆腳石,相反塌實我們的動力. 我會更努力!!

因此希望能夠得到學院的補助,緩解一點經濟壓力。但如果有更需要的同學,請把補助留給他們,謝謝!

此致

敬禮

申請人:

xx年xx月xx日

貧困生三級證明表格 篇3

我畢業於XX中學,家現住在XX市XX區,家裏有三口人, {我的母親長期患有心腦血管疾病,同時還要照顧因患有精神分裂症而生活無法自理的父親}(寫自己家裏的困難情況),家裏的生活沒有保障,只能靠政府救濟。十幾年來一直過着貧苦的生活.小時候,母親為了讓我能上學,日夜勞碌奔波,但是她那些辛苦賺來血汗錢拋去生活開支根本不夠我的學費,只能向親戚借。那時候真的太困難了,每天除了學習以外,我就會幫家裏作家務,分擔責任.為了也能夠幫家裏省錢,每天放學後我都要收集班裏一天下來扔掉的汽水瓶和一拉罐補貼家用.由於當時無錢醫治父親的病,家裏的學習環境很差,但是我也養成了在困境中學習和生活的意志.上了國中後,家裏一直沒有什麼起色,而且母親由於奔波勞碌病情加重,還好有老師的幫助,我們才度過了這一段實為艱苦的時期.一波未平,一波又起,家裏因為房屋的開銷借了一筆債,日常開支,除去還債、所剩也就無幾了。

所以學費一直困擾着我們。終於我以優異的成績考入了XX學校,這是一所專為品學兼優的貧苦孩子開的學校,學校在學費方面的資助幫了家裏很多.在這所學校,大家都是因為上不起學而來的,從中我學到了人窮志不窮的道理.大家在一起,除了互相幫助學習外,還積極參加學校得各種助學活動,自己掙得自己的一些生活補貼.大學聯考已畢,幾年的苦讀終於換來了XX大學的錄取通知書,這是一所一本的重點大學, 大家都在慶祝我,但是我也知道,由於學校在外地,我無法照顧家中兩位病重的父母,尤其是母親,為了我的費用,他又要勞碌,又要照顧病情進一步惡化的父親,這讓我很擔憂,為了完成我的學業,圓我的大學夢,我很希望得到你們的幫助,我會努力拼搏,努力去實現我的夢想。感謝你們!

此致

敬禮

貧困生三級證明表格 篇4

茲有我鄉(鎮)(居委會等)×××(父母親姓名)之子(女)×××(學生姓名),於××年××月考入貴校學習。由於×××原因(每個家庭的具體原因),導致家庭經濟困難,希望學校、銀行能為其提供國家助學貸款,幫助其順利完成學業。

×××鄉(鎮)人民政府(公章)或×××居委會等(公章)

××年××月××日

貧困生三級證明表格 篇5

尊敬的校領導和老師:

你們好。我是來自高一(2)班的學生,由於家庭比較困難,所以想學校提出申請助學金。

我家住在一個小村莊裏,家裏有4口人,家中的勞動力只有父親和母親,可是他們一直有病在身。因為沒有文化,沒有本錢,只好坐苦工和短工為生,十幾年來一直過着貧困的生活。

在學習上,本人在校期間品行成績良好,遵紀守法,無違法違紀行為,誠實守信,做事遵守承諾。在生活上,因為家庭經濟困難,所以生活儉樸,勤儉節約。

加入能夠獲得助學金,我將在今後的學習中投入更多的精力,來努力完成學業,爭取優秀畢業,為班級和學校爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識和方法為將來打好基礎。為今後的學業做準備。

特此申請,望予批准。

申請人:

XX年XX月XX日

貧困生三級證明表格 篇6

有我鄉(鎮)(居委會等)_________(父母親姓名)之子(女)_________(學生姓名),於______年______月考入貴校。由於_________原因(每個家庭的具體原因),導致家庭經濟困難,學校、銀行能為其提供國家助學貸款,幫助其順利完成學業。

_________鄉(鎮)人民政府(公章)或_________居委會等(公章)

______年______月______日

貧困生三級證明表格 篇7

尊敬的學校領導,老師:

我叫,是xx學院xx級電子商務x班的學生,家住湖北省xx市xx鎮xx村,那裏是個空氣清新毫無污染的地方,可是那裏無論是經濟還是交通都是那樣的落後,對我而言,出生於貧困的農村再加上家庭狀況的不景氣,只有好好讀書衝破現狀才是唯一的出路。

我們一家四口人,父母是地道的農民,爺爺在很早就已經病故,留下奶奶一個人,而奶奶現在也是重病癱瘓在牀,不能動,吃喝等都需要有人在旁邊照顧,生活完全不能自理。母親則一邊照顧奶奶,一邊操持家務,再加上母親也是體弱多病,所以全家的經濟來源就靠父親一人辛苦種田和農閒之時出門給人幫下工。

我們家地勢較低,夏季多雨時廚房還會被淹沒,而每到下雨,家裏的盆啊桶的都要被水滴的丁冬的響,父親開玩笑卻滿是無奈的地説:“外面下大雨,屋裏下小雨,家還演奏着交響曲。”可是我聽着心裏酸酸的。

進入大學深造後,家庭生活負擔進一步加重,經濟上更是雪上加霜。所以在進入大學以後,我都一直堅持在課餘時間做兼職來賺取自己的生活費以減輕父母的壓力。

我平時生活習慣良好,無不良嗜好,團結同學,樂於助人,學習成績優秀,為了能夠更好的完成自己的學業,也為了減輕家庭的生活負擔,故備此文學校領導,老師,證明本人家境貧困,特此申請校貧困生,懇請學校能夠批准!

此致

敬禮

申請人:

xx年xx月xx日

貧困生三級證明表格 篇8

中國銀行並山東大學:

是XX省XX縣XX鄉XX村(XX單位)人,X年考入山東大學,其家庭因原因,經濟困難,無力支持其完成學業,申請給予助學貸款支持。

特此證明。

XX省XX縣XX鄉XX村

村民委員會(公章)

二0xx年 月 日

貧困生三級證明表格 篇9

尊敬的 大學學校領導:您好!

我叫 今年考入本校 (院),就讀於 專業。我來自河北省廣宗縣(國家級貧困縣)的一個農村,家有4口人—父親,母親,我和妹妹。我父母都是農民,因沒有文化,沒有本錢,全家以務農種田為生,沒有企副收入,且由於母親常年多病,家裏開支幾乎由父親一人承擔,家中一直過着清苦貧困的生活。

但父親為了讓下一代有文化,有出息,改寫家中歷史,十幾年來一直默默地勞苦耕作,給我們創造上學的條件和機會…… 從幼小的心靈開始,我感受到父親和母親的偉大—雖然他們是地道本分的農民。國小,國中,高中,我刻苦學習,努力奮鬥,2019年8月的一天,我接到了 大學的錄取通知書,我雙手捧到了父母面前,我們喜極而泣。我終於圓了大學夢!

但是,相比國中,高中,大學每年的學費成了天文數字。它遠遠超出了我們全家的總收入,這讓我們全家高興之餘,也隨之多了一份憂慮。幾經周折,父母終於向親戚朋友借來了我的學費,但我們卻債台已築。

為了順利完成學業,我需要和希望得到學校經濟上的幫助—茲申請貧困生助學金。

大學,我人生中新的起點。今後的四年大學生活中,我會刻苦學習,奮力拼搏,爭取做一名德才兼備的優秀學生,將來成為一名國家的有用人才,回報國家,學校和父母。感謝你們!

申請人:

年 月 日

貧困生三級證明表格 篇10

茲有___身份證號:_______________,為我縣_鄉___村村民.其父___職業:___,年收入___;其母:___,職業:___,年收入___.其(兄/弟/姐/妹/):___,職業___,年收入___.由於__原因,該家庭生活一直比較貧困.又__年__月__日發生了(__自然災害),該家庭又受災嚴重,屬於重災户,生活更加貧窮. ,希望學校、銀行能為其提供國家助學貸款,幫助其順利完成學業。

加蓋公章

__年__月__

貧困生三級證明表格 篇11

尊敬的領導、老師:

你們好!

我是工程學院工程xx班的學生,x年出生於xx省、xx市、礦區、xx鎮的一户農民家庭,家裏有四口人,爸爸、媽媽、我和弟弟,我們四口和爺爺、奶奶住在同一個家裏。爸爸媽媽都沒有工作,只能靠着家裏的兩畝來地勉強的維持生活,收入十分的微薄,為了我和弟弟能夠好好的學習,家裏一年省吃儉用的錢都供給我和弟弟上學讀書用了。家裏也欠了不少錢,所以從小我和弟弟倆個人就知道不亂花錢。

在我六歲的時候,爸爸在我們村附近的一個小煤礦上班,剛開始家裏還挺好的,有爸爸在煤礦上班,家裏還有剩餘,結果好景不長,畢竟小煤礦的安全不好,在一次夜晚,小煤礦發生了瓦斯爆炸,那一次事故死了好多的人,爸爸也被引起的火災燒成了重傷,整半個身子都被燒傷了。許多人都被送到了醫院裏治療,醫生要把燒燬的皮膚全部都剝下來,那時候媽媽整天在醫院裏照顧爸爸,我和弟弟只好被姥姥照顧,經過幾個月的治療,爸爸恢復了一點,也能下牀走路了。出院後又修養了幾個月,終於恢復的差不多了,但一直沒有敢幹重體力活。

爸爸、媽媽沒有文化知識,他們深知知識的重要性,所以從小他們就嚴格要求我們兄弟兩要好好的學習,將來要考個好大學,找個好工作,不要像他們一樣在農村沒工作。我們兄弟兩也很爭氣,在學校學習一直名列前茅,在我們看來只有以優異的成績才能使爸媽高興,才能回報他們的苦心。直到2019年的大學聯考,我終於考上了一所好大學-理工大學。當時家裏一片歡騰。

2019年是高興的一年也是家裏爺爺奶奶不幸的一年,他們年過七旬,身體又不是太好,經常生病吃藥。我知道我們兄弟兩的費用增加了家裏的負擔,但是更不幸的是爺爺在六月份的時候摔倒在地,被家裏人送到了醫院,醫生檢查結果是爺爺偏癱,這一結果很讓人意外,爺爺也哭喊着讓醫生幫忙治療,醫生用鍼灸的方法給他治療,效果挺好,好點後考慮到家裏的情況,還是決定出院慢慢鍛鍊治療,鍛鍊了一段時間爺爺可以下地拿着枴棍走路了。可是一波未平又起一波,奶奶的心臟病犯了,又被送到了醫院,家裏又比得安寧,又得忙着去醫院照顧奶奶,還得照顧爺爺,等他們的病都好點了後,家裏也花了不少的錢。我知道爸爸犯愁了,他開始四處奔走到處借錢,在我開學的時候爸爸把錢借夠了,我拿着錢來到了學校。上大學一年來,我深知上學的機會來之不易,我一直很刻苦,一有時間就去圖書館學習,看自己喜歡的專業知識,我認為這是對家人對自己最大的回報。我也是一個非常節儉的同學,從來不亂花一分錢,我省吃簡用化壓力為動力,化愛為能量,無時無刻不再努力着,各門功課均達到優良水平,積極參加學校的各項活動,熱情幫助同學,在班裏名列前茅。我希望通過我的努力,能讓我的家人寬慰,用良好的成績來回報幫助過我的親人和朋友,來回報國家和社會。

現如今,黨和國家的政策是大力發展教育事業,這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心,當然,我也知道還有不少同學的家境更困難些,無論我是否申請到了這筆助學金,我都要感謝各位領導老師的培養,也衷心的祝願各位領導、老師身體健康,工作順利!但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學金,我將作出一定的成績以無愧於這貧困助學金。

此致

敬禮

申請人:

貧困生三級證明表格 篇12

茲有我鄉(鎮)(居委會等)(父母親姓名)之子(女)(學生姓名),於××年××月考入貴校學習。由於原因(每個家庭的具體原因),導致家庭經濟困難,希望學校、銀行能為其提供國家助學貸款,幫助其順利完成學業。

×鄉(鎮)人民政府(公章)或×居委會等(公章)

××年××月××日

貧困生三級證明表格 篇13

大學學校領導:您好!

我叫 今年考入本校 (院),就讀於 專業。我來自河北省廣宗縣(國家級貧困縣)的一個農村,家有4口人—父親,母親,我和妹妹。我父母都是農民,因沒有文化,沒有本錢,全家以務農種田為生,沒有企副收入,且由於母親常年多病,家裏開支幾乎由父親一人承擔,家中一直過着清苦貧困的生活。

但父親為了讓下一代有文化,有出息,改寫家中歷史,十幾年來一直默默地勞苦耕作,給我們創造上學的條件和機會…… 從幼小的心靈開始,我感受到父親和母親的偉大—雖然他們是地道本分的農民。國小,國中,高中,我刻苦學習,努力奮鬥,2019年8月的一天(轉載自本站大學的錄取通知書,我雙手捧到了父母面前,我們喜極而泣。我終於圓了大學夢!

但是,相比國中,高中,大學每年的學費成了天文數字。它遠遠超出了我們全家的總收入,這讓我們全家高興之餘,也隨之多了一份憂慮。幾經周折,父母終於向親戚朋友借來了我的學費,但我們卻債台已築。

為了順利完成學業,我需要和希望得到學校經濟上的幫助—茲申請貧困生助學金。

大學,我人生中新的起點。今後的四年大學生活中,我會刻苦學習,奮力拼搏,爭取做一名德才兼備的優秀學生,將來成為一名國家的有用人才,回報國家,學校和父母。感謝你們! 申請人:

年 月 日

貧困生三級證明表格 篇14

尊敬的領導、老師:

你們好!

我是工程學院工程xx班的學生,x年出生於xx省、xx市、礦區、xx鎮的一户農民家庭,家裏有四口人,爸爸、媽媽、我和弟弟,我們四口和爺爺、奶奶住在同一個家裏。爸爸媽媽都沒有工作,只能靠着家裏的兩畝來地勉強的維持生活,收入十分的微薄,為了我和弟弟能夠好好的學習,家裏一年省吃儉用的錢都供給我和弟弟上學讀書用了。家裏也欠了不少錢,所以從小我和弟弟倆個人就知道不亂花錢。

在我六歲的時候,爸爸在我們村附近的一個小煤礦上班,剛開始家裏還挺好的,有爸爸在煤礦上班,家裏還有剩餘,結果好景不長,畢竟小煤礦的安全不好,在一次夜晚,小煤礦發生了瓦斯爆炸,那一次事故死了好多的人,爸爸也被引起的火災燒成了重傷,整半個身子都被燒傷了。許多人都被送到了醫院裏治療,醫生要把燒燬的皮膚全部都剝下來,那時候媽媽整天在醫院裏照顧爸爸,我和弟弟只好被姥姥照顧,經過幾個月的治療,爸爸恢復了一點,也能下牀走路了。出院後又修養了幾個月,終於恢復的差不多了,但一直沒有敢幹重體力活。

爸爸、媽媽沒有文化知識,他們深知知識的重要性,所以從小他們就嚴格要求我們兄弟兩要好好的學習,將來要考個好大學,找個好工作,不要像他們一樣在農村沒工作。我們兄弟兩也很爭氣,在學校學習一直名列前茅,在我們看來只有以優異的成績才能使爸媽高興,才能回報他們的苦心。直到2019年的大學聯考,我終於考上了一所好大學-理工大學。當時家裏一片歡騰。

2019年是高興的一年也是家裏爺爺奶奶不幸的一年,他們年過七旬,身體又不是太好,經常生病吃藥。我知道我們兄弟兩的費用增加了家裏的負擔,但是更不幸的是爺爺在六月份的時候摔倒在地,被家裏人送到了醫院,醫生檢查結果是爺爺偏癱,這一結果很讓人意外,爺爺也哭喊着讓醫生幫忙治療,醫生用鍼灸的方法給他治療,效果挺好,好點後考慮到家裏的情況,還是決定出院慢慢鍛鍊治療,鍛鍊了一段時間爺爺可以下地拿着枴棍走路了。可是一波未平又起一波,奶奶的心臟病犯了,又被送到了醫院,家裏又比得安寧,又得忙着去醫院照顧奶奶,還得照顧爺爺,等他們的病都好點了後,家裏也花了不少的錢。我知道爸爸犯愁了,他開始四處奔走到處借錢,在我開學的時候爸爸把錢借夠了,我拿着錢來到了學校。上大學一年來,我深知上學的機會來之不易,我一直很刻苦,一有時間就去圖書館學習,看自己喜歡的專業知識,我認為這是對家人對自己最大的回報。我也是一個非常節儉的同學,從來不亂花一分錢,我省吃簡用化壓力為動力,化愛為能量,無時無刻不再努力着,各門功課均達到優良水平,積極參加學校的各項活動,熱情幫助同學,在班裏名列前茅。我希望通過我的努力,能讓我的家人寬慰,用良好的成績來回報幫助過我的親人和朋友,來回報國家和社會。

現如今,黨和國家的政策是大力發展教育事業,這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心,當然,我也知道還有不少同學的家境更困難些,無論我是否申請到了這筆助學金,我都要感謝各位領導老師的培養,也衷心的祝願各位領導、老師身體健康,工作順利!但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學金,我將作出一定的成績以無愧於這貧困助學金。

此致

敬禮!

貧困生三級證明表格 篇15

尊敬的學校領導,老師:

我是xx中學x班的,我家住在一個偏僻的小山村裏。家裏有六口人,家中的勞動力只有父親和母親,可是他們一直有病在身。因為沒有文化,沒有本錢,只好以做苦工短工為生,十幾年來一直過着貧苦的生活。小時候,家中四個小孩一起讀書,父母親為了讓我們都能上學,日夜勞碌奔波,但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費,只能想親戚借。那時候真的太困難了,大姐國中沒有畢業就輟學回家幫忙;二姐和我一起國中畢業,也想讀高中,可是家裏真的無法擔負我們的學費,所以二姐也把上高中的機會讓給了我,自己回家幫忙。

我家只有1.5畝左右的水田,每年所有收穫的水稻勉強能提供家用。我家的經濟來源也只有依靠那一點點八角和木薯。因此全家的年收入也只有2019元左右,除去還債、日常開支,所剩也就無幾了。所以學費一直困擾着我們。但是為了將來,我必須讀書,上大學。

為了完成我的學業,圓我的大學夢,我很希望得到你們的幫助,我會努力拼搏,努力去實現我的夢想。感謝你們!

此致

敬禮

申請人:

xx年xx月xx日

貧困生三級證明表格 篇16

尊敬的校領導和老師:

我是XX中學X班的,我家住在一個偏僻的小山村裏。家裏有六口人,家中的勞動力只有父親和母親,可是他們一直有病在身。因為沒有文化,沒有本錢,只好 以做苦工短工為生,十幾年來一直過着貧苦的生活。小時候,家中四個小孩一起讀書,父母親為了讓我們都能上學,日夜勞碌奔波,但是他們那些辛苦賺來血汗錢根 本不夠我們幾人的學費,只能想親戚借。那時候真的太困難了,大姐國中沒有畢業就輟學回家幫忙;二姐和我一起國中畢業,也想讀高中,可是家裏真的無法擔負我 們的學費,所以二姐也把上高中的機會讓給了我,自己回家幫忙。

我家只有1.5畝左右的水田,每年所有收穫的水稻勉強能提供家用。我家的經濟來源也只有依靠那一點點八角和木薯。因此全家的年收入也只有2019元左右,除去還債、日常開支,所剩也就無幾了。所以學費一直困擾着我們。但是為了將來,我必須讀書,上大學。

為了完成我的學業,圓我的大學夢,我很希望得到你們的幫助,我會努力拼搏,努力去實現我的夢想。感謝你們!

此致

敬禮

申請人:

XX年XX月XX日

貧困生三級證明表格 篇17

尊敬的XX學校領導:

您好!

我來自中國湖北省十堰市隕縣的一個偏僻的農村。家中的勞動力只有父親和母親,父母親均是農民,因為沒有文化、沒有本錢,只好在家務農以種田為生,且母親一直有病在身,全家的開支幾乎由父親一個人承擔。為了能讓我上學,父母親日夜勞碌奔波,可收入僅僅是維持家庭最基本的生活需要,幾十年來一直過着貧苦的生活。儘管家庭貧困,經濟捉襟見肘,但我並不因此而放棄我的大學夢,經過我的奮鬥努力,終於圓了我的大學夢,但是高昂的學費,讓全家在高興之餘,也隨之多了一份負擔。每當開學時父母親便愁容滿面。

幾經周折,父母終於向親戚朋友借來了我的學費,但現在我們家早已是負債累累。我並沒有被家庭情況所困擾,始終堅持學習,沒有把自己的情況當成一種負擔,在校期間我曾獲得一次二等學習獎學金和一次三等獎學金。在學習上,我努力刻苦,還參加了國家計算機等級考試和全國計算機技術與軟件專業技術資格(水平)考試。 在生活上,為了儘量減少家庭負擔,在空閒和休息期間,在不影響自己學業和學習的同時,我還參加了圖書館裏面勤工儉學,這不僅減輕了家庭的生活負擔,還學會了一些書本上不曾有的知識。在大一署假期間我到天津去做過短工,大二時在學校圖書館裏找了份工作。 對於之後的生活我有了更明確的目標和追求,積極參加社會實踐活動,保持共青團員的先進性思想,為加入共產黨做好準備,作一名合格的大學生。為了能給父母減輕負擔,解決我的後顧之憂,遂向學校申請貧困助學金,希望各位老師能給予批准。謝謝!

申請人:××

申請日期:……

貧困生三級證明表格 篇18

中國銀行並山東大學:

是XX省XX縣XX鄉XX村(XX單位)人,X年考入山東大學,其家庭因原因,經濟困難,無力支持其完成學業,申請給予助學貸款支持,特此證明。

XX省XX縣XX鄉XX村

村民委員會(公章)

二0xx年 月 日