投訴調解協議書 篇1
調解協議書
( )字第 號
申請人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)
委託代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)
被申請人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)
法定代表人(或負責人)：……(寫明姓名、職務等基本情況)
委託代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)
申請人__×與被申請人__×因____引起爭議，申請人於×年×月×日向本調解委員會提出調解申請，經本委主持調解，雙方協商，自願達成協議如下：
____×(寫明協議的內容，並應當注意履行順序和可執行性)
上述協議經本委審查，予以確認。
本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名並加蓋本調解委員會印章後生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金事項達成調解協議的，此部分應寫明：本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名並加蓋本調解委員會印章後生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依據有關法律規定申請仲裁或向人民申請支付令。)
申請人：(簽名或蓋章)
被申請人：(簽名或蓋章)
調解委員會主任：(簽名)
調 解 員：(簽名)
調 解 員：(簽名)
本件與原件核對無異 __×年__月__日
(調解委印)
書 記 員：(簽名)
投訴調解協議書 篇2
甲方： 身份證號碼：
乙方： 身份證號碼：
丙方： 身份證號碼:
甲乙丙三方於20__年8月26日因故發生打架事件，造成三方各有受傷但甲方受傷相對較重，為妥善解決此事化解矛盾，三方根據有關規定達成如下和解協議：
1、 三方就各自不理智行為表示遺憾並對對方表示道歉和相互諒解。
2、乙方同意在本協議簽訂後一次性補償甲方醫藥費、誤工費、營養費、精神損失費等各種損失共計人民幣叁仟元整(小寫：3,000元)。本賠償包括了甲方所有損失，甲方承諾全額得到此賠償金後，不得再向乙方及乙方相關方提出任何賠償要求。
3、 甲方請求公安機關不再處理本案，並不再追究乙方及乙方相關方所有法律責任。
4、丙方系乙方的朋友，也在本次事件中受傷，乙方同意全額負責丙方醫藥費等費用，並同意給與丙方一定的經濟補償。丙方聲明在本協議簽訂後，不得再向甲方及甲方相關方追究此事。
5、 丙方請求公安機關不再處理本案，並不追究甲方及甲方相關方所有法律責任。
6、 本協議簽訂後乙方立即將賠償金交付給甲方，甲方出具收款收據。
7、 本協議一式四份，甲乙丙及公安機關各執一份，具有同等法律效力，三方簽字後生效。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字：
簽約日期：年8月26日
投訴調解協議書 篇3
交通事故死亡賠償協議書
甲方：
乙方：,,,,,
20xx年5月7日17時00分，於駕駛小客車(內乘王、王x)由西向東行至xx市xx區與國道交叉口西xx公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王搶救無效死亡。現於(甲方)與王六名近親屬(乙方)就王死亡賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協議書範本：
(一)甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由樑支付給了王哥哥王)。
(二)甲方將上述貳拾貳萬元於本協議簽訂後 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：
(三)上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。
(四)甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何費用。
(五)甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
(六)本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
(七)本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
(八)本協議為一次性終結處理協議。
(九)本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：
乙方：
年 月 日
投訴調解協議書 篇4
甲方：
乙方：
代表人： 身份證號:
丙方 : 身份證號:
丁方 ： 身份證號：
甲方職工_同志於20__年_月__日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協議：
1、甲方在已經為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款__萬元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。
3、乙方保證其向甲方出具的户口簿、身份證、近親屬關係證明以及授權委託書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，並自願放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，並不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。
5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，並自願放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失(包括但不限於訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等)，全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。
甲方(蓋章)： 乙方：
法定代表人： 代表人：
年 月 日 年 月 日
丙方： 丁方：
年 月 日 年 月 日
投訴調解協議書 篇5
甲方代表：_______，性別____，出生年月________，民族，職業____，住址_______________，身份證號______________，聯繫電話：________________;
乙方________，性別：男，出生年月________，民族，職業____，住址________________，身份證號_____________，聯繫電話：________________;
糾紛簡要情況：
____________________________________
經雙方當事人申請，________鄉社會矛盾糾紛調處中心組織雙方對此糾紛進行調處，經協商，雙方自願達成如下協議：
____________________________
本協議一式____份，雙方當事人、_______及____鄉社會矛盾糾紛調處中心各存一份，自雙方簽字之後生效。
當事人簽名：________(蓋章)
當事人簽名：________(蓋章)
調解員簽名：________
在場人簽名：________
矛盾糾紛調處中心
____年____月____日
投訴調解協議書 篇6
現場治安調解協議書
編號:
當事人______________性別_____年齡_____身份證件及號碼_______________________工作單位及職業_________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________ 當事人______________性別_____年齡______身份證件及號碼_______________________工作單位及職業__________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________ 主要事實:
經調解,雙方自願達成如下協議:
本協議自雙方簽字之時起生效,並當場履行,機關對違反治安管理行為人不予處罰。
當事人(簽名):
當事人(簽名):
辦案民警:
年月日
(第一聯:存根;第二聯:送當事人;第三聯:送當事人)
投訴調解協議書 篇7
——工傷事故
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業：____廠操作工。
被申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業：____廠經營者。
糾紛簡要情況：
____年____月____日晚7時左右，________在____廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果，並因此花去醫療費共計____萬餘元。________拒絕為其支付醫療費用。________在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協議：
1)由________承擔所有的醫療費用;
2)________一次性補償________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計________元;
3)________與________即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協議的方式、地點、期限：
1)本協議簽定之時，由________一次性支付給申請人________現金_______元。
2)在________年____月____日前，由________為________付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人：________(簽名或蓋章)
調解員：________(簽名)
____年____月____日(人民調解委員會印)
投訴調解協議書 篇8
××縣人民：
國營××機牀廠與××縣××鎮水泥廠因電動機產權糾紛一案訴請來院，已由你院受理。
4月10日在××機牀廠的提議下，由××地區工業局副局長平×同志主持，進行了調解。雙方本着兼顧國家、集體利益，有利於生產，有利於團結的精神，互謙互讓，達成以下協議：
1.××縣××鎮水泥廠不附條件將爭議的“奔馬牌”電動機一台返還國營××機牀廠。
2.國營××機牀廠從19××年4月1日起將該電動機提供給××縣××鎮水泥廠使用。使用期限為三年(19××年4月1日至19××年4月1日)。
3.在使用期間內，××鎮水泥廠負責保養、維修該電動機，並每月付給國營××機牀廠電動機使用折舊費××元，租金××元，合計××元。該款通過銀行託收，每月月底結清。
4.××地區工業局在19××年4月1日之前負責向××鎮水泥廠提供×××馬力電動機一台。等新電機購到後，××鎮水泥廠即以新電機無償返還國營××機牀廠。××機牀廠則將原“奔馬牌”電動機產權正式移交××鎮水泥廠。
5.19××年4月1日以前××鎮水泥廠使用電動機的一切應支付的費用，××機牀廠不再追究。但若至19××年4月1日××鎮水泥廠尚不能履行本協議第四項時，××機牀廠有權向××鎮水泥廠追索19××年4月1日到19××年4月1日期間的電動機所用租金(每月仍以×××元計算)並追付法定利息。
以上協議如無不當，請予以承認。
國營××機牀廠(蓋章)
法人代理人：張××
××縣××鎮水泥廠(蓋章)
法定代表人：林××
××地區工業局(蓋章)
法定代表人：平×
19××年×月××日
附：本書一式四份，送交一份，雙方當事人各執一份，地區工業局存一份。
投訴調解協議書 篇9
甲方：中鐵建電氣化局集團南方工程有限公司神朔項目部
乙方：
為加快神朔鐵路建設進度，確保神朔鐵路擴能建設順利進行，由中鐵建電
氣化局集團南方工程有限公司神朔項目部承建的三岔站站場既有電力線路改造
工程。為使沿線羣眾經濟不受損失，經雙方共同協商，達成以下賠償協議：
一、賠償標準：
1、電杆坑：耕地元/個非耕地 元/個
2、拉線坑：耕地元/個非耕地 元/個
3、青苗補償：農作物玉米元/畝;農作物大豆元/畝
4、砍伐樹木賠償，普通樹胸徑在10cm以上 元/棵，胸徑在10cm以下元/棵。已掛果的果樹元/棵，未掛果的果樹元/棵。
荒田、河道等不能種植的地方電杆坑、拉線不賠償。
二、付款方式：
按照甲方在施工中損壞的青苗，樹木和草地、電杆坑，拉線坑的實際數量，由甲乙雙方共同丈量，清點。待甲方施工結束後，甲方用現金一次性給予付清並填好賠償清單，乙方收到賠償款後應及時給甲方出具收據和甲方需要的相關手續。
三、甲乙雙方的責任和義務：
甲方在施工過程中，應儘量保護好乙方的莊稼，努力做到使村名的損失降低到最低限度。乙方應積極配合好甲方施工，不得隨意刁難甲方，確保甲方施工順利進行。如發現問題雙方領導共同協商解決。
四、補償款結清後，此協議自行生效。
五、以上協議雙方共同遵守，此協議一式四份，甲乙雙方各兩份，從簽字之日起生效。
甲方：中鐵建電氣化局集團南方工程有限公司神朔項目部 代表人：
乙方： 代表人：
年 月 日
投訴調解協議書 篇10
立協議人:
建築工程公司(下稱甲方)
百貨公司(下稱乙方)
建築工程公司訴百貨公司建築安裝工程合同糾紛一案，在xx區人民主持下，雙方當事人調解結案，調解書已於1999年10月16日送達。
調解協議規定乙方欠甲方建築工程款83209. 26元，於1999年10月16日前一次付清。
逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。
現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。
經甲、乙方反覆協商，達成協議如下:
(一)甲方同意變更xx區人民(1999)x法經字第190號民事調解書關於乙方欠甲方建築工程款83209. 6元，於1999年10月26日前一次付清”的決定。
(二)乙方於1999年12月30日前，付款43209. 26 iG;於20xx年3月 0日付款40000元。
(三)甲、乙雙方均應信守協議。
乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計 算滯納金。
(四)本協議書一式三份。
甲、乙方各執一份，交人民一份。
甲方:建築工程，A公司(公章) 乙方:X X百貨公司(公章)
法定代表人:X X X(章) 法定代表人:X X X(章)
投訴調解協議書 篇11
甲方：
乙方：
甲、乙雙方因《合同》糾紛/某次具體交易(要寫明確交易的範圍和內容)發生爭議，在深圳市民商事調解中心調解員的調解下達成如下調解協議：
一、(雙方當事人可以根據具體情況作出約定)。
二、(雙方當事人可以根據具體情況作出約定)。
三、本調解協議對各方當事人均有約束力。
雙方同意，任何一方均有權將本調解協議提交深圳仲裁委員會，請求該會對調解協議的內容作出仲裁確認。
四、雙方經協商確定本案的調解費用由甲方承擔__%，乙方承擔__%，調解費用由雙方各承擔50%。
(雙方調解費用的分擔問題，根據協商的情況作出選擇)
五、本協議一式四份，甲、乙各執兩份。
甲方：(簽字、蓋章)
乙方：(簽字、蓋章)
年月日
投訴調解協議書 篇12
當事人：______(肇事方)身份證號：
聯繫方式：______(以下簡稱甲方)
當事人：______(受害方)身份證號：
聯繫方式：______(以下簡稱乙方)
___年___月___日，在發生交通事故造成___受傷，交通事故發生後，甲方立即採取積極搶救措施將乙方送到___醫院治療，經診斷：___在此期間乙方共花費醫療費______元，乙方在醫院住院天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊癒，根據醫師的意見可以回家進行調養.乙方病情痊癒後，請求給予一次性處理.甲方同意乙方的請求.為此甲乙雙方本着公平，自願的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已瞭解和認可。
二、甲方已替乙方支付的醫療費___元，由甲方承擔。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方兩萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用)。
四、乙方在簽訂此協議書後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利.
五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。
六、甲方與乙方簽訂此協議後，甲方應當一次性立即給付乙方兩萬元人民幣。
七、甲方在付清錢款後，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方.如果找不到原件票據應當出具書面説明。
八、乙方收到上述賠償金後，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今後雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、(1)本協議甲乙雙方簽定後，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據<中華人民共和國合同法>的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金5000元。
(2)如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，並再給付甲方5000元的違約金。
十、本協議一式兩份，雙方簽字後生效，甲乙雙方各執一份。
協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。
我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任
甲方：___乙方：___
___年___月___日___年___月___日
投訴調解協議書 篇13
——醫療糾紛
甲方：_________醫院 地址：_________ 聯繫電話：_________ 郵政編碼：_________
乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號碼：__________ 住址：_____________ 聯繫電話：_________ 郵政編碼：_________
與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權文件、身份關係證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權文件。)
甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____________)
於_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_________在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。
1.(簡述治療經過)______________________________ 。
2.(患者的現狀)___________________________________
3.(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。
4.如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意;□不同意。
5.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衞生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
6.補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。
7.乙方自甲方給付補償款後，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
8.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_____元。
9.本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權文件。
10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：_________(蓋章)
乙方：_________(簽字)(患者本人)
_________(患者父母)
_________(患者配偶)
_________(患者所有子女)
_________(委託代理人)
____年____月____日
投訴調解協議書 篇14
賠償權利人(甲方)：___，_，_族，出生於19__年__月__日，住____村四組。系___之妻。
__：_，_族，出生於19__年_月__日，住___村四組，系___長女。
___：_，_族，出生於19__年_月__日，住____村四組，系___次女。
賠償義務人(乙方)：____有限責任公司。 負責人：__，系該公司總經理
20__年_月__日晚__時左右，___在___有限責任公司(___一號礦)井下作業中不幸遇難。事故發生後，賠償權利人與賠償義務人間本着公平、合理、自願、合法的原則，就死亡賠償相關事宜達成如下協議：
一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫卹金、喪葬補助金及該死亡糾紛產生的其他一切費用合計63萬元(大寫：陸拾叁萬元整)。
二、甲方在簽訂該協議後於當日先行支付53萬元整，剩餘10萬元在___安葬入土後當日即行支付。(該10萬元由乙方在簽訂協議時先行交付給___村主任___保管，___明入土後由___轉帳到___帳户上)。
三、協議約定是雙方在清醒意識下真實意思表示，協議簽訂開始履行後，甲方不得再向乙方及任何組織和個人提出其他任何請求和主張，自願放棄協議以外的其他一切補償請求。
四、甲方一致同意所有賠償款採取銀行轉賬支付，由乙方存入到___的農村商業銀行賬户中。
五、乙方只負責履行賠償款的支付，甲方權利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無關。
六、該協議一式5份，賠償權利人、賠償義務人各持一份，巡檢鎮人民政府存檔一份。
七、該協議甲乙雙方簽字後即生效。
賠償權利人(甲方)： 賠償義務人(乙方):
協議簽訂見證人：
協議簽訂時間：20__年8月17日
投訴調解協議書 篇15
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
申請人：陳某某，男，19__年_月_日出生，漢，現住杭州市餘杭區__鎮__村_組。職業：拉絲廠操作工。
被申請人：鄭某某，男，19__年_月_日出生，漢，現住杭州市餘杭區__鎮__村_組。職業：拉絲廠經營者。
糾紛簡要情況：20__年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費共計柒萬餘元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協議：
1)由鄭某某承擔所有的醫療費用;
2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;
3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。2)在20__年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)：
調解員(簽名)：
年月日(人民調解委員會印)
投訴調解協議書 篇16
甲方：________________________
代理人：__________，_____________律師事務所律師
乙方：__________公司_____________支公司 甲方訴乙方機動車輛保險合同糾紛一案，現甲乙雙方本着自願公平的原則，經友好協商達成本和解協議，共同遵照執行。
第一條
乙方確定甲方的機動車輛保險定損額為________元人民幣(________________)。因甲方無法提供病歷，加扣醫療費用的X%，同時因甲方投保車輛系第二次出險，也須加扣相應金額的X%。最後確定實際賠付金額為__________元人民幣(_________________)。乙方在收到甲方符合理賠條件的有關票證之日(全套理賠票證原件已交付乙方)起10個工作日內一次性支付。
第二條
甲方在收到上述第一條所述賠款____________元人民幣後，2個工作日內，向__________縣人民法院撤回起訴。訴訟費用由甲方承擔，與乙方無關。
第三條
有關甲方出險車輛的全部殘值由乙方收回，甲方保證不得短少，否則扣減本協議第一條約定的相應的賠付金額。
第四條
本協議簽訂履行後，甲乙雙方無其他爭執。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。經雙方代表簽字或蓋章後即生效。
甲方：______________________ 乙方：_______公司______支公司
代理人：_____________________
_________年_____月_____日 _________年_____月_____日