事故調查報告 篇1
基本內容(以下僅供參考,內容豐富、完整即可!)
一、引言
事故發生時間、地點、事故單位、事故類別、事故性質及人員傷亡和直接經濟損失等事故基本情況概述；
二、事故單位概況：
事故單位成立時間、註冊地址、所有制性質、隸屬關係、經營範圍、證照情況、勞動組織及工程（施工）情況等(礦山企業還應包括可採儲量、生產能力、開採方式、通風方式及主要災害等情況)。
三、事故發生、搶救及應急行動情況
(一)事故經過
事故發生過程、主要違章事實、事故後果等。
（二）事故報告、搶救、搜救及政府應急行動情況
四、事故原因及性質
(一)事故原因： 1.直接原因; 2.間接原因。
(二)事故性質
五、責任認定及處理建議
事故責任者的基本情況(姓名、職務、主管工作等)、責任認定事實、責任追究的法律依據及處理建議,並按以下順序排列:
(一)移送司法機關處理的;
(二)給予黨紀政紀處分或經濟處罰的;
(三)對事故單位的處罰建議。
六、整改措施和建議
主要從技術和管理等方面對相關部門和事故單位提出整改措施及建議，並對公司有關部門在制定制度、規程等方面提出建議。
七調查報告附件：
（一） 事故造成的傷亡人員基本情況及直接經濟損失情況
1、傷亡人員基本情況：姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓教育及個人資質情況（安全生產資格證、特種作業人員上崗證等）。
2、直接經濟損失情況：
人身傷亡後所支出的費用：醫療費用(含護理費用) 、喪葬及撫卹費用補助及救濟費用、歇工工資。
善後處理費用：處理事故的事務性費用、現場搶救費用、清理現場費用、事故罰款和賠償費用。
財產損失價值：固定資產損失價值、流動資產損失價值。
（二）現場勘驗、技術鑑定以及物證、證人材料
1、現場調查記錄、事故現場的設備、作業環境狀況；
2、拍攝有關的痕跡和物件的照片（音像資料），繪製有關處所的示意圖（事故圖）等；
3、有資質的部門出具的技術鑑定結論和試驗報告；
4、與事故有關的物證、人證材料和事故責任者的自述材料；
5、發生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料；
6、有關事故的通報、簡報及文件；
7、其他需要載明的事項及事故有關的情況。
（三）規章制度及組織體系
1、有關規章制度及執行情況；設計工藝技術等資料；
2、事故單位安全生產保證體系和組織機構；
3、事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況。
（四）傷亡鑑定證明
1、醫療部門對傷亡人員的診斷書（死亡證明或出院證明）；
2、公安部門死亡通知書（或法醫鑑定書）；
3、勞動和社會保障部門（傷殘鑑定證明）；
4、善後處理協議與公證書。
事故調查報告 篇2
一，程序方面：
從立項，規劃，設計，報建，招標，施工圖審查，地質災害評估，環境影響評估，消防安全評估，開工報告，施工組織設計審查，等等，在各道程序關卡上是否辦理了相關手續？手續是否合法齊全？
二，組織方面：
各參建單位是否具有相應的資質資格？相關人員是否有相應的資質證書和上崗證書？證書是否合法有效？現場相關人員是否齊全在崗？是否有相應的管理制度？制度是否得到有效貫徹執行？
三，實體方面：
所採用的是什麼設計、施工、監理規範？結構設計，施工組織設計，監理大綱所採用的參數是否齊全適當？是否與實際情況相符？實施過程中是否嚴格按照規範和方案、計劃執行？是否按期進行各項觀測？是否發現異常併發出警報？
四，其他方面：
包括氣象異常和其他外部干擾情況。
在全面瞭解情況之後，才能發現問題。在這個基礎上才能分析出事故的直接原因，間接原因，主觀原因，客觀原因，以及事故隱患和管理漏洞。對事故性質（責任事故或非責任事故）應做出判定；對事故工程應做出報廢，返工，修理，補強等處理意見，同時分清各單位和相關人員的責任。如果發現有刑事犯罪，應立即移送司法機關。調查報告出台前還應當由建設單位，勘察單位，施工單位，監理單位討論，如有不同意見，應當加以説明。這樣寫出來的調查報告才能有根有據，有理合法。
事故調查報告的主要內容有：
一、背景信息，包括：事故單位的基本情況、事故發生的時間與地點、涉及到的人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人、事故應急救援情況；
二、事故描述，包括：事故發生的順序，破壞的程度、人員傷亡及經濟損失情況、事故的類型、事故的性質、承載物或能量；三、事故原因，包括直接原因和間接原因；
四、事故教訓和預防同類事故重複發生的建議，包括立即採取的措施以及長期的行動規劃；
五、對事故責任人的處理建議；
六、事故調查組的成員名單；
七、其他需要説明的事項。
（一）工程名稱、建設規模、建設地點、工期，項目法人、主管部門及負責人電話；
（二）事故發生的時間、地點、工程部位以及相應的參建單位名稱；
（三）事故發生的簡要經過、傷亡人數和直接經濟損失的初步估計；
（四）事故發生原因初步分析；
（五）事故發生後採取的措施及事故控制情況；
（六）事故報告單位、負責人及聯繫方式，事故調查報告怎麼寫。
事故調查報告 篇3
一、事故發生時間：20xx年2月24日12:00左右
二、事故發生的地點：離礦區1公里左右
三、事故部門：後勤部門
四、事故性質：責任事故
五、事故經過：
20xx年2月24日我礦司機邱玉成一如既往的將夜班下班員工送往阜康市市區指定地點，送完職工後，邱玉成駕駛三菱車(新A91262)返回礦區，以及時的返回礦區用三菱車將外派學習（採掘機司機）人員送至米泉技校，當天下雪，路面積雪比較厚，根據邱玉成説以每小時20公里行駛（通過詢問得知車速為：20km/h）在通向我礦區簡易的公路上，在行駛離礦區不到2公里處時，這段路的坡度比較大，（通過詢問得知當時邱玉成以2檔行駛），這時（當時時間為：12：:00左右）車軲轆開始打滑，邱玉成馬上採取制動，減檔，這是車頭偏東（以駕駛員的位臵區分方向）行駛，方向盤失去控制，剎車失靈，順路巖滑行了大約13米左右，整個車身一下側翻在公路左側防洪溝裏，當時邱玉成困在車裏，他趕緊採取熄火，慢慢的打開車門從駕駛室位臵爬出來，邱玉成看看自己身體沒有受到任何傷害，邱玉成馬上採取打電話向礦辦及楊坤肅（法人代表）彙報情況，由於翻車地點沒有信號覆蓋，電話未打通。邱玉成徒步走到礦區，把事情彙報給礦領導及調度室，礦調度室及礦長召集礦區管理人員和在礦職工到現場去勘察，到事故現場勘察一番。午飯後14:00時左右，在礦長的指揮下現場人員用大繩將車頭拉正，將整個車身正翻過來，之後周春祈檢查事故車輛，發現地面有少部分漏油的'痕跡，副駕駛車門窗户玻璃全部破裂，副駕駛整個車門凹陷，副駕駛後面的車門有部分凹陷，靠副駕駛一邊的後視鏡掉落。周春祈發動事故車輛，車輛能夠正常發動着，事故車輛能正常行駛，之後周春祈將事故車輛開向礦區，停在指定位臵。
六、事故原因分析：
1、直接原因：由於車速過快，違反我礦路標的時速限制，未能有效 的控制車速。沒有及時清理道路積雪
2、間接原因：由於霧霾較大，積雪較厚，路面滑。
七、事故處理意見及責任劃分
1、根據事故分析導致這次事故直接原因是駕駛員行駛過快，根據天氣情況和路面情況未能及時有效的控制車速，從而導致車輛側翻和車窗玻璃、後視鏡等損壞，駕駛員邱玉成負主要責任。根據我礦司機崗位責任制度規定，邱玉成承擔事故車輛損壞維修費用的20％。
八、今後事故的防範措施：
1、及時安排剷車清理路面積雪。
2、必須以我礦車輛行駛時速為界（進入礦區車輛時速為 15km/h）。
3、駕駛員做好防範措施，提高自保，增強安全意識。
4、駕駛員行駛中提高警惕。
5、嚴禁超載人員。違者，按超拉一人罰款100元。
責任人意見：
阜康市磨盤溝煤礦
事故調查報告 篇4
一、施工單位：
x
二、時間：
20xx年12月25日13時30分
三、地點：
760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護工作面
四、設計斷面：
淨斷面4.4x4.5、砼支護（C20牆、帽厚度250cm）
五、作業工序：
拆模施工
六、參加調查人員：
陳琴明、蘇文進、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國林、李針玉、李南聲
七、調查結果：
屬爆破振動及養護時間不夠（應12小時以上）造成
八、事發經過：
24日23時該隊隊長李南聲安排：王文教、王文彬、王建安、王金墩五人去進行砼支護，至凌晨三時半施工結束。25日13時30分安排王建安等四人去拆模（在此段時間中，隔巷有一掘進班組早班五時左右進行爆破一次）在拆模過程中，砼支護拱頂突然坍塌，造成作業人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。
事故發生後，我礦山部及監理單位有關人員在第一時間內趕到現場，組織人員進行搶救，將受傷人員全部送往德化縣醫院進行救治。
九、防範措施：
1、加強施工單位監管力度，督促檢查，嚴格按照各項作業規格認真施工，技術把關、安全把關、確保施工全過程安全和技術；
2、以該事故為典型案例，加大宣傳教育，促進施工單位加強全體員工安全教育“三級教育”，提高員工個人安全意識及自我防範能力，防止人為事故的發生；
3、加強現場日常巡檢工作，發現問題、安全隱患及時排查消除，重視安全生產，糾正麻痺大意的思想，促進安全工作的發展。
事故調查報告 篇5
各縣（市、區）安委會，市各有關部門和單位：
20xx年3月10日上午11時10分左右，位於阜寧經濟開發區的江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司3號廠房鋼結構施工工地發生一起自制吊籃鋼平台高處墜落事故，造成6人死亡，3人受傷，直接經濟損失約400萬元。經市政府“3.10”事故調查組調查認定，這起事故是一起嚴重違反安全生產和建築施工安全管理法律法規造成的責任事故。近日，經省安委會辦公室審核，市政府批覆同意對該起事故的調查處理意見。根據《國務院進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔20xx〕23號）關於“事故查處結案後，要及時予以公告，接受社會監督”的要求，現將事故調查處理結果通報如下：
一、事故基本情況
江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司成立於20xx年5月24日，地址位於阜寧經濟開發區花園路68號，法定代表人羅虹，註冊資本5000萬元，一般經營項目為風力發電機軸承及其相關配套產品生產、研究、開發和銷售。20xx年1月9日，江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司與阜寧縣人民政府簽訂《投資合作協議》。該公司總投資45694萬元，佔地203畝，新增建築面積94740平方米，建成年產2.5兆瓦以上風電軸承30000噸的生產能力生產項目。
20xx年11月13日，江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司與陽升建設集團有限公司簽訂了《建設工程施工合同》，建設項目為江蘇京冶1號、2號、3號廠房、綜合樓、後勤服務中心、傳達室、道路、給排水等建設工程。在《建設工程施工合同》簽訂之前，陽升建設集團有限公司同意無施工資質個人唐于軍掛靠該公司施工資質承建江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司建設工程，雙方口頭協議收取掛靠管理費20萬元。唐于軍承攬工程後，又將建設項目土建、鋼結構工程非法分包給無資質個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結構工程，又將鋼結構安裝業務非法分包給無資質個人孫文軍。
在江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司3號廠房進行屋面樑鋼檁條下反扣彩鋼板安裝工作時，由於3號廠房高度較高，採用活動腳手架方式施工會投入較大，故施工負責人要求施工人員自制了兩隻吊籃鋼平台，採用吊籃施工。20xx年3月10日11時10分左右，孫文亮等人在安裝結束後，準備將吊籃鋼平台下降至地面，當鋼平台從作業面下降約1.5米時，該平台東北角提升鋼絲繩突然斷裂，造成鋼平台失穩，隨後西北角提升鋼絲繩斷裂，使吊籃北端墜落，在吊籃鋼平台一端墜落衝擊荷載的作用下，南側兩根提升鋼絲繩相繼斷裂，致使9名施工人員墜落，吊籃鋼平台呈180度傾覆於地面，部分人員被壓在鋼平台下。
二、事故原因
直接原因：一是違規使用明令禁止使用的自制簡易吊籃鋼平台；二是吊籃鋼平台提升鋼絲繩選擇不符合標準；三是吊籃鋼平台製作工藝、結構不合理；四是吊籃鋼平台傳動裝置安裝、使用不符合規定。
間接原因：一是建築工程層層轉包非法分包，現場安全管理嚴重缺失。唐于軍非法掛靠陽升建設集團有限公司承攬工程，又將建設項目土建、鋼結構工程非法分包給無資質個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結構工程，又將鋼結構安裝業務非法分包給無資質個人孫文軍，施工現場違章作業，野蠻施工；二是陽升建設集團有限公司非法出借資質。陽升建設集團有限公司董事長兼總經理王禮清同意無資質個人唐于軍非法掛靠本企業資質承攬工程，非法承包須具備鋼結構工程專業承包壹級資質的建設工程項目。公司安全管理混亂，未落實安全生產責任制，未進行安全生產檢查，施工現場無人監管；三是阜寧縣建設工程監理有限公司現場監理工作嚴重不力。對鋼結構專項施工方案未審查，對擅自使用自制吊籃鋼平台未要求施工單位整改，未要求施工單位暫時停止施工，未及時向有關主管部門報告；四是阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局監管不到位。
三、對相關部門和單位人員責任追究情況
根據市政府批覆的意見，依照有關規定，對18名事故責任人員作出嚴肅處理，其中1名責任人在事故中死亡，免予追究責任,3名責任人被移送司法機關進行處理，12名責任人分別受到政紀處分和行政處罰，2名責任人給予誡勉談話（具體處理情況見附件）。市安監局依據有關規定，對陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司分別給予34萬元和30萬元罰款的行政處罰；市城鄉建設局依據有關規定提請省住房和城鄉建設廳對陽升建設集團有限公司暫扣《安全生產許可證》90日，對阜寧縣建設工程監理有限公司暫停招投標60日。同時，責成阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局向阜寧縣人民政府作出深刻書面檢查。責成阜寧縣人民政府向鹽城市人民政府作出深刻書面檢查。
四、有關加強建築施工安全管理的工作要求
（一）全面提高安全生產意識。阜寧縣人民政府、阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局等相關單位和陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司等相關企業要認真吸取這起事故的教訓，堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，牢固樹立安全發展的理念，正確處理好經濟發展與安全生產的關係，切實提高對安全生產工作重要性和必要性的認識。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關部門和單位要層層落實安全生產責任制和安全生產“一崗雙責”工作要求，認真履行安全生產職責，切實將政府部門安全生產監管責任和企業安全生產主體責任落實到位。
（二）切實增強法制觀念。阜寧縣人民政府、阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局等相關單位和陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司等相關企業要嚴格遵守安全生產和建設工程有關法律法規。對新建、改建、擴建工程必須履行法定的行政許可程序，嚴禁工程施工非法轉包、分包。強化職工“三級”安全教育，未經培訓合格不得上崗作業。強化特種作業人員的管理，特種作業人員無證不得上崗作業。
（三）迅速整改事故隱患。陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司、江蘇京冶海上風電軸承製造有限公司等單位要督促和教育員工嚴格遵守各項安全生產規章制度和操作規程，嚴格施工現場安全管理，杜絕“三違”行為。要緊密結合本企業的特點和實際，認真開展安全生產大檢查，對可能發生事故的各個環節、各個場所、各個崗位進行全面徹底地排查。對排查出的各類事故隱患，必須迅速落實整改人員、資金、措施，在規定的期限內整改到位。施工單位必須嚴格執行安全生產要求，認真落實設計方案中提出的專項質量安全防護措施，對工程的關鍵部位、關鍵環節、關鍵工序和危險性較大的分部、分項工程，必須制定專項施工方案，落實安全防護措施，確保施工安全。建設工程監理公司在抓好工程質量監理的同時更要抓好工程的安全管理，嚴格審查施工單位編制的施工組織設計中的安全技術措施和危險性較大的分部、分項工程安全專項施工方案，定期巡查施工過程中的危險性較大工程作業情況，及時制止違規施工作業。
（四）強化施工項目監管。阜寧縣人民政府、阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局等相關單位要進一步明確園區、部門的監管職責，加強對建設工程監管力度，對不具備施工安全條件，未履行行政許可程序的項目不得要求開工建設。要組織開展打擊非法掛靠、非法轉包專項治理行動，加大執法力度,嚴厲打擊非法違法行為，不留死角，不漏盲點，對不符合安全生產條件的施工行為要堅決依法查處。
（五）加強建築行業管理。鹽城市城鄉建設局要進一步加強建築行業安全監督管理和指導，不斷整頓和規範全市的建築市場，針對當前工程建設中存在的各類違法違規問題，在全市集中開展建築市場的專項整治和建設工程安全大檢查，認真排查事故隱患，強化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建築市場安全管理長效機制，確保全市建築行業安全生產形勢穩定。
（六）紮實做好安全生產工作。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關部門和單位要認真貫徹落實《國務院關於堅持科學發展安全發展促進安全生產形勢持續穩定好轉的意見》（國發〔20xx〕40號）、《國務院關於進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔20xx〕23號）、《省政府關於進一步加強企業安全生產工作的意見》（蘇政發〔20xx〕136號）和市政府關於安全生產工作一系列文件精神，認真組織開展“安全生產年”各項活動，認真做好建築安全生產專項整治工作，集中開展安全生產領域“打非治違”專項行動和“三大排查”工作，採取切實有效的措施，努力壓降各類事故的發生，保持安全生產形勢穩定，為全市經濟又好又快發展提供一個良好的環境。
事故調查報告 篇6
事故發生時間：
20xx年4月21日凌晨
事故地點：
主井井口
事故經過：
20xx年4月21日凌晨主井口着火，2:20分發現火情時,西面塔衣中部有1.5m見方着火面,因氣候乾燥、風力大、塔衣又屬易燃化纖物，所以很快引起西側塔衣的全面燃燒及圍牆外電纜大面積着火。
電纜着火後引起開關跳閘，吊泵斷電停運。潛水泵電源開關跳閘。施工單位立即組織滅火。6:45分水泵恢復排水。
早7:00通知工程部,工程部人員趕到現場時。施工單位在做現場清理工作。圍牆根部電纜絕緣均已燒燬，堆積部分電纜未發現短路跡象,電纜芯線無過載痕跡。
事故原因分析：
當時下井電纜有三根。
一、吊泵電源：電纜標註型號：VV-3×70+1×35電纜長度720m，其中井下120m，地面600m盤8字堆放，8字長4m、寬1m。電壓等級660V,井下吊泵功率150kw，額定電流163A,電流表顯示150A。吊泵已連續運轉20小時，運轉正常。事故發生後對電纜線徑實測，線徑不足50mm2。滅火後將原VV-3×70+1×35電纜複用一部分給吊泵供電，吊泵正常運轉，説明吊泵是好的。
存在問題：
1、電纜線徑不足，容易過載發熱；
2、電纜選型不合適，用不阻燃VV型普通電力電纜代替礦用電纜；
3、VV型普通電力電纜電纜不適用於移動電器設備，在搶險時電纜過度彎曲會造成內部絕緣損傷，塑料絕緣破壞，出現局部弧光放電現象；
4、電纜堆放不合適，會產生渦流發熱、或因散熱不良造成局部發熱。
5、部分電纜被塔衣覆蓋，散熱不良。
二、潛水泵電源：電纜型號：U－3×25+1×16，電壓等級380V,負荷7.5kw潛水泵，電纜截面足夠，發熱量不大。
三、信號電纜：不帶負荷，屬空載狀態。
四、不排除外因火的可能性。
事故教訓：
本次火災事故造成VV型電力電纜600m、信號電纜、部分礦用電纜嚴重損毀，雖未造成人員傷害，但事故的性質很嚴重。根據事故處理“四不放過”原則，要求施工單位就此事故引以為戒，結合安監局的檢查時所提出的問題，制定整改措施，強化安全管理。
防範措施：
1、下井電纜必須採用礦用電纜；
2、電纜的堆放必須符合規程要求；
3、對電氣設備加強監管，提高防火意識；
4、要求井下電器必須安裝檢漏繼電器。
事故調查報告 篇7
一、學生自我安全意識淡薄。下水的學生在脱離監護人、學校監管的情況下獨自或結伴到水邊玩耍，在不習水性和不瞭解地形的情況下，為了圖一時痛快倉促下水，成為這次事故發生的主要原因。事故發生前個週末也就是5月7日，學校多次在週會上強調：週末，學生不要到河中游泳、不要爬樹、不要學騎摩托車、不要玩電器，在河邊的學生必須由成年家長帶領才能下河游泳。像這種叮囑，學校幾乎每週都要強調幾次，特別是星期五早晨必定強調一次。但到了週末，學生就把老師的叮囑忘在腦後，把學校和家長的要求置若罔聞。
二、事故發生地點為水庫，缺乏安全警示標誌，更沒有相關游泳安全的宣傳。根據現場勘查，石碌河新東區水庫可以説是一個開發方式的民間游泳戲水的好地方。每逢炎炎夏日，前去那裏游泳的人那是絡繹不絕的，在現場我們還看到許多家長帶着孩子來游泳。但是我們卻在那裏沒有發現一塊相關部門樹立的安全警示標誌，附近的抽水泵管理站也沒有相關宣傳游泳安全的教育內容。這一點説明我們的公共安全設施建設滯後，社會缺乏安全設施齊全、管理規範的公共遊泳場所。縣城石碌基本上沒有建造游泳池，學生就只能到河道、水溝、溪流、水庫游泳，而這些地方水下情況複雜，又缺乏護欄和警示標誌，因此極易造成安全事故。
三、家長對學生的監管不到位，形成監護真空。每到週末、假期，學生就像放飛的小鳥，一下子脱離了學校和老師能監護的範圍，而這些進城務工的家長沒有周末和假期，容易形成對學生監護的一個真空期。因此我們的家長要增強安全防範意識，切實負起監管責任，要時時刻刻教育和提醒孩子不要在無家長或老師帶領下私自外出游泳，不要擅自與同學結伴遊泳，不準到無安全保障的水域游泳。悲劇已經發生，我們除了組織相關人員全力做好善後和調查處理工作，同時還要舉一反三，緊急開展全校性的安全大排查，嚴防各類安全事故再次發生。
以上是，我校對20xx年5月9日倪德富同學不幸溺水身亡事故的調查報告。
事故調查報告 篇8
一、事故經過
20xx年4月28 日八點班12點30分左右，XX煤業有限公司井下高爆4#、5#開關均出現故障不能合閘現象，副隊長得知情況後，立即帶維修電工趕到現場進行處理，在處理這一情況之前，已經由跟班電工把井下供電倒為單迴路運行，13點30分高爆4#、5#開關處理好並能正常合閘，此時由於怕影響生產，井下還沒有恢復雙迴路運行。
15點時，在四點班電工入井前，副隊長安排四點班跟班電工接班後將井下供電恢復為雙迴路運行。到達中央變電所後，就去進行操作，剛開始不知是操作哪一台低壓KBZ-400開關，導致1#KBZ-630總饋電開關跳閘，此時全井下低壓停電，立即將1#KBZ-630低壓開關合閘，井下恢復了供電，後來又不知是在操作哪台開關時，井下雙迴路高壓均失電，地面變電所雙迴路高壓均失電，查明後是魯溝開閉所1魯分、2魯分均跳閘。
這次停電時間為15點22分至15點35分，共計13分鐘，影響XX煤業井上下所有動力設備停止運行，通風設施終斷。
二、事故原因
1、停送電制度、倒閘制度落實不力，職工業務培訓不
到位，電工沒有真正掌握供電系統技能。
2、跟班電工對井下供電系統不熟悉，供電線路模糊不清，導致誤操作。
3、安全生產責任制落實不到位，跟班電工安全意識不強，操作內容不清晰便去操作。
三、防範措施 為了堅持事故處理的“四不放過”原則，不讓類似事故重複發生，特做以下安全防範措施。
1、事故原因未查清不放過
跟班電工對井下供電系統不熟悉，供電線路模糊不清，職工業務培訓不到位，電工沒有真正掌握供電系統技能，導致誤操作。 2、責任人員未受到處理不放過
針對這次事故的發生，對跟班電工進行教育，寫出事故經過和書面檢查，問題查不清不得上班。
3、事故責任人和周圍羣眾沒有受到教育不放過
加強對機電隊所有職工的業務培訓工作，提高職工的安全意識和技術水平，嚴格落實電工崗位責任制及其他各種供電系統管理制度。
4、事故制定的切實可行的整改措施未落實不放過 加強電氣設備管理，消除不安隱患，加強對井下各台設備的保護試驗制度，發現問題及時處理，做到保護靈敏可靠。
杜絕各種違章行為和誤操作，制定嚴格的操作程序，認真檢查開源煤業供電系統井上下設備，發現隱患，及時處理。
XX煤業機電部20xx年4月30日
事故調查報告 篇9
20xx年9月11日18時55分，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂燃氣泄漏併發生爆炸事故，造成2名員工死亡、食堂設施嚴重損毀。
事故發生後，市政府領導高度重視，市政府副祕書長、市安監局黨組書記、局長楊吉奎第一時間做出重要批示，一是要求全力救治傷員，妥善處置善後事宜；二是立即組織成立事故調查組，儘快查明事故原因，依法依規進行事故處理。市安監局黨組副書記、市安監局副局長、危化局局長劉士武指示危化局認真貫徹落實市政府楊吉奎副祕書長批示精神，負責組織開展事故調查處理相關工作，要深刻吸取事故教訓，舉一反三，在全市開展燃氣行業事故隱患大排查行動，確保同類事故不再發生。危化局接到指示後，相關人員第一時間趕赴事故現場開展事故應急處置工作，並依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，成立了大連市人民政府大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃氣泄漏爆炸事故調查組（以下簡稱調查組），立即開展了事故調查工作。調查組成員有：市安監局、建委、總工會及甘井子區政府、公安分局相關人員，還邀請市檢察院派員參加。調查組聘請了石油化工、城鎮燃氣、特種設備、爆炸、安全工程等方面的專家參加事故調查工作。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和技術論證等，查明瞭事故發生的經過、原因和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。
一、基本情況
（一）事故相關單位情況
1.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
公司成立於20xx年11月，公司類型：有限責任公司（法人獨資），地址：大連市甘井子區紅旗鎮岔鞍村，註冊資本壹仟萬元整，法定代表人蘭克。經營範圍：高爾夫球場管理服務；體育項目開發；文體活動策劃；房地產開發及銷售；物業管理；體育用品、服裝銷售；會議服務；餐飲。該公司現無機構部門及員工，其下設大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司簽訂勞動合同。大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司與IMGWORLDWIDE，INC（以下簡稱IMG公司）簽訂全面管理協議，由IMG公司負責大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司的管理運營工作，IMG公司指派遲守偉全權負責管理，並任命遲守偉為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司的總經理。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
公司成立於20xx年10月，隸屬於大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司，負責人趙文敬，經營範圍：高爾夫球場管理服務；文體活動策劃；體育用品、服裝銷售；會議服務；體育項目開發。該公司共有員工347人，設總經理辦公室、行政人事部、高爾夫運營部、市場部、財務部、會所部、採購部、草坪部、工程部、安保部。
大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂（以下簡稱職工食堂）由該公司負責管理。
3.大連東然管道安裝中心
企業成立於1997年9月，經濟性質：股份合作制（法人），地址：大連市沙河口區龍崗園6號，註冊資本叁佰壹拾捌萬元整，法定代表人唐日永，經營範圍：承包液化氣安裝專業的小型工程施工。其下設的大連東然管道安裝中心液化氣供應處為燃氣經營單位，主營液化氣供應。該企業負責大連東然紅旗谷石油液化氣氣化站的日常管理，該站通過管道向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂供應燃氣。
（二）事故涉及的燃氣設施情況
1.大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站（以下簡稱氣化站）
該站佔地1200m2,站內建有：一座液化氣氣化間（建築面積81.36m2）、一座配電室（建築面積30.69m2）、2個液化石油氣地下儲罐（2x10m3）。該站的日常運行維護、管理工作由大連東然管道安裝中心聘用的張愛萍負責。
2.燃氣管道設施情況
氣化站通過地下PE管線（外徑160mm、內徑136mm）直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司建設的別墅區、維護區職工食堂供氣。為維護區職工食堂供氣的地下管線從食堂西側引出地面，在距地面200至300mm高度，管道折彎90°穿牆，穿牆後再折彎90°沿牆向上，離地面2.2-2.3米左右掛裝一塊家用膜式燃氣表，該燃氣表型號為G2.5膜式燃氣表，規格與參數為：最大流量為4m3/h，最小流量為0.025m3/h，最大工作壓力為30kPa，轉速1.2dm3/r，燃氣表上方設閥門。
二、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生地點、時間
事故發生地點為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區的職工食堂。
經對該食堂發生燃氣泄漏時的目擊證人詢問調查及調閲食堂內、外部監控錄像，確認20xx年9月11日18時30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時34分23秒，食堂廚房突發燃氣大量泄漏；18時55分29秒，食堂發生爆炸事故（注：俱樂部管理分公司監控系統時間比北京時間快2分鐘，報告中的時間為校正後的時間）。
（二）事故發生經過
20xx年9月11日18時30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先後進入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味並聽見類似管道泄漏的“哧哧”聲，並問當日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒有聞到，過了會又聽到“砰”的一聲；監控錄像記錄18時34分23秒，馬殿軍突然從後廚間跑進就餐間招呼就餐人員往外跑；18時41分左右，馬殿軍打電話給廚師長李國盛和行政總管劉永報告食堂煤氣泄漏，根據劉永自述，他詢問相關事宜，得知馬殿軍及食堂內的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關閉氣化站儲罐總閥門；隨後，劉永先後給保安部長李運高、工程部長朱明及主管領導康必奇打電話彙報情況；18時45分左右，馬殿軍、李全華兩人先後進入食堂內停留片刻後又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻後再次進入食堂，18時47分撤出，停留在食堂東門口西側；18時52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻後又一次進入食堂，半分鐘後返回停留在食堂門口；18時54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進入食堂，李全華在就餐間關閉消毒櫃後退出至食堂門口，此時馬殿軍進入後廚間北側，片刻又返回南側，在18時55分29秒關閉冰箱上方照明燈開關瞬間，發生燃氣爆炸。
（三）事故現場情況
1.職工食堂基本情況
該食堂是公司員工就餐場所，長、寬、高分別為12.84m、13m、3.7m，面積共計約166m2，由餐廳及廚房組成，後廚灶台使用的燃氣為管道液化石油氣，具體佈局及爆炸事故發生前兩死者生前站立的位置見技術報告。
2.爆炸事故發生後的食堂建（構）築物損毀現場情況
根據事故現場勘查發現，職工食堂整個空間內發生可燃氣爆炸，爆炸中心為職工食堂。爆炸致使食堂內部設施及四周牆體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。
（四）事故應急處置情況
事故發生後，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門報警，甘井子區公安消防大隊出動2輛水罐消防車，派出14名消防官兵攜帶搶險器材趕赴現場進行應急搶險和人員搜救。
120急救中心出動了一台急救車、5名醫務人員參加緊急搶救。
公安部門出動11名幹警警戒、勘查現場，維持現場秩序。
甘井子區紅旗街道、甘井子區相關部門的領導聞訊迅速趕到現場，參與應急處置。
市安監局領導與相關部門人員接到報告也在第一時間趕到現場，組織協調指揮應急處置工作。至當日21時50分，事故現場應急救援工作結束，事故現場的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當場遇難，無其他受傷人員。
在開展應急救援的同時，市政府事故調查組成立並立即開展工作，為確保現場安全，事故調查組責成市燃氣管理部門指派專業隊伍將氣化站內兩個地下儲罐中的液化石油氣全部導出運離現場並實施了罐內注水安全措施，該站已經停止儲氣、供氣。
本次事故造成了職工食堂的損毀，未發生次生事故。
三、事故類別、人員傷亡、等級、直接經濟損失
事故類別：其它爆炸。
人員傷亡:事故造成2人死亡。
事故等級：一般事故。
直接經濟損失：經現場勘查，事故造成食堂四周約260m2的牆體全部倒塌，166m2的食堂及新建職工宿舍一層490m2吊頂全部損壞，新建職工宿舍四層部分玻璃震碎，事故損失工作日為12000（2x6000）天，直接經濟財產損失為285萬元。
四、事故原因及性質
經事故調查組認真、細緻的調查詢問、檢查相關文件材料，以及技術組全體專家認真、細緻的現場勘查、現場檢測、試驗論證、技術分析和所出具的事故技術調查報告，認定事故原因及性質如下：
（一）事故直接原因
1.職工食堂燃氣泄漏原因。氣化站在夏季違規關閉站內電加熱式氣化器，也未採用空温式氣化器，直接通過氣相管路經氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過氣相減壓閥進入低壓輸氣管道後氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經大連理工大學燃氣表承壓能力測試實驗、以及對供氣站使用的FISHER99L型減壓閥減壓性能測試實驗表明，低壓輸氣管道產生的壓力超過G2.5膜式燃氣表設計的最大工作壓力30kPa，造成燃氣表爆裂，導致燃氣的泄漏。
2.職工食堂燃氣爆炸原因。職工食堂內泄漏的燃氣濃度達到爆炸極限，職工食堂員工應急處置措施不當，關閉餐廳內照明開關時產生電火花，導致職工食堂燃氣爆炸事故的發生。
（二）事故間接原因
1.大連東然管道安裝中心
（1）企業安全生產主體責任不落實，安全意識淡薄，未建立燃氣安全評估和風險管理體系，在未進行風險辨識、安全評估情況下，擅自盲目改變燃氣供氣工藝流程，造成了燃氣低壓管道超壓，是煤氣表爆裂、燃氣泄漏發生的主要原因。
（2）企業未認真履行指導燃氣用户（職工食堂）安全使用燃氣,對燃氣設施未履行定期進行安全檢查的責任，未及時發現和消除職工食堂存在的燃氣引入管未設手動快速切斷閥和緊急自動切斷閥、用氣房間未設置燃氣濃度檢測報警器、固定照明設備不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃氣泄漏後，不能及時切斷燃氣供氣管路，造成燃氣大量泄漏。
（3）大連東然管道安裝中心的氣化站運行人員未按國家相關規定接受相關部門的培訓、考核合格並持證上崗；其安全意識淡薄，不掌握氣化站泄漏應急處理的安全技能；燃氣泄漏發生後，不能及時採取措施組織搶險、搶修，導致事故影響擴大。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
（1）企業忽視安全生產工作，未建立安全生產組織機構，安全生產管理制度和操作規程不健全，員工無章可循。未組織對員工進行燃氣安全知識和操作技能的培訓，缺乏燃氣泄漏應急處置安全知識，燃氣突發事件的處置演練和培訓工作不到位，對燃氣泄漏事故應急指揮、處置措施不當，對職工食堂燃氣爆炸事故的發生負有管理責任。
（2）職工食堂使用燃氣的安全設施缺失，未安裝燃氣泄漏報警切斷裝置，未及時切斷泄漏的燃氣管路。
（三）事故性質
經調查認定，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃氣泄漏爆炸事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）免予追究責任人員
1.馬殿軍，職工食堂廚師，不掌握燃氣安全知識和操作技能，在燃氣泄漏發生後應急處置不當，對燃氣爆炸事故的發生負有直接責任，因在事故中死亡，建議免於追究責任;
2.李全華，職工食堂廚師，不掌握燃氣安全知識和操作技能，在燃氣泄漏發生後應急處置不當，對燃氣爆炸事故的發生負有直接責任，因在事故中死亡，建議免於追究責任。
（二）對責任人的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心
（1）姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負責企業設備設施安全巡檢工作，未認真履行工作職責，對事故的發生負有責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對姜錫斌處人民幣1萬元罰款；
（2）付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負責企業設備設施安全巡檢工作。未認真履行工作職責，對事故的發生負有責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對付金泉處人民幣1萬元罰款;
（3）唐日錄，大連東然管道安裝中心副經理。負責企業安全生產、設備設施安全巡查工作，對大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認真履行指導燃氣用户（職工食堂）安全用氣的法律責任，對燃氣泄漏事故的發生負有直接管理責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對唐日錄處人民幣4萬元罰款;
（4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負責企業全面管理，安全生產第一責任人，對大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產工作監督檢查不力，違章指揮該氣化站改變燃氣供氣工藝流程，對燃氣泄漏事故的發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對唐日永處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣5.1萬元整（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20xx年總收入17萬元整的年度工資收入證明）。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
（1）李國盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工食堂伙食長，負責職工食堂人員管理、安全管理。職工食堂燃氣使用安全管理不到位，對事故發生負有責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對李國盛處人民幣2萬元罰款;
（2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司後勤主管，未認真履行對職工食堂、員工安全教育培訓、應急的安全管理職責，對事故的發生負有直接管理責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對劉永處人民幣4萬元罰款;
（3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司行政人事部部長，負責公司人事、行政和後勤。對職工食堂員工安全培訓等工作組織實施不力，對事故發生負有管理責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對康必奇處人民幣3萬元罰款。
3.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
（1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司總經理，負責大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司安全生產工作。對管理分公司安全管理工作重視不夠，對事故的發生應負直接領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣18萬元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了遲守偉20xx年總收入60萬元的年度工資收入證明）。
（2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司法人，企業安全生產第一責任人。安全生產意識淡薄，忽視安全生產工作，未認真履行企業主要負責人的安全生產法律責任，對事故的發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對蘭克處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣14.4萬元（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了蘭克20xx年總收入48萬元的年度工資收入證明）。
（三）對事故相關單位的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃氣泄漏爆炸事故的發生負有主要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則(試行)》（國家安監總局第31號令）規定，建議給予人民幣19萬元罰款的行政處罰。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃氣泄漏爆炸事故的發生負有次要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則(試行)》（國家安監總局第31號令）規定，建議給予人民幣16萬元罰款的行政處罰。
六、事故防範措施建議
本起燃氣泄漏爆炸事故造成2人死亡，教訓深刻、慘痛，事故既反映出供氣單位重經營，輕安全，忽視燃氣安全設施投入問題；又反映出燃氣用户對員工燃氣安全教育培訓的缺失等問題。為認真吸取事故教訓，防止同類事故重複發生，建議採取以下防範措施：
（一）燃氣經營單位和燃氣使用單位要牢固樹立法律意識、紅線意識
我市燃氣經營單位和相關部門要深刻吸取此起事故教訓，切實落實管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔後果和責任。
（二）燃氣經營單位和使用單位要切實落實企業主體責任
燃氣經營單位和使用單位要高度重視安全生產工作，切實落實企業主體責任，建立健全安全生產組織機構和安全生產規章制度。燃氣經營單位一是要針對本次事故暴露出的燃氣系統安全設施嚴重缺失的問題，立即組織進行隱患排查，加大安全投入，在燃氣系統中增加必要的安全設備設施，確保燃氣系統的安全可靠；二是要完善並嚴格執行安全規程和操作規程，保證安全供氣，安全用氣。三是認真做好用户安全用氣知識的宣傳教育工作，加強對用户安全用氣的指導，提高用户安全用氣管理水平及應急處置能力，使用户增強自我保護能力，並積極配合燃氣供應單位對燃氣設施進行定期的安全檢查。燃氣的使用單位，尤其是用氣量大的商業用户，要加強對員工燃氣安全知識和操作技能的培訓，使員工熟知和掌握必要的安全知識和技能；建立和完善應急預案，組織員工定期演練，增強應急處置能力。
事故調查報告 篇10
一、發生經過
1、日期:20xx年4月23日
2、時間:上午6時30分
3、地點:深圳xx18樓樓頂
4、情況敍述:樓頂14號冷卻塔的木質結構塔頂以及部分外殼被發現徹底燒壞。起火原因和責任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門和保險公司彙報，並在現場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。
我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現場。會議記錄參見附錄一。空調系統的正常供應和運作沒有受到影響。
我們已與HVC(4)進行詳細討論,並制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，並決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設巡視點。
三、調查結果
夜間13時至早上7時，一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關冷卻塔也不必運轉。
操作員一般會關掉樓頂配電間內的配電板(見附錄二的啟動電路圖)。根據圖中所示，正如4月21晚發生的那樣，一旦把選擇開關調至“關”的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設備便會斷電。
附錄三中的照片可以説明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內部仍然清潔，而表面似乎嚴重燒壞。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內部的電路設備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內部控制器和開關設備的情況 。
我們曾懷疑事故由雷電引起，但現已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結論
根據上述調查結果，我們的結論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
五、建議
就短期來説，我們已決定在現有冷卻塔的木質結構部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應安裝“detex”鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂的通道應設有閉路電視機進行監視。
從長遠來説，我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現有的冷卻塔不同，由於塔身沒有木質結構部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。