以創新解難題以改革求發展
―--對整合衞生資源，破解“看病難”的思考與建議
縣委：
3月30日下午，上官書記在座談會上宣佈了一個重要的決策信息：縣委將在三次全委會上對工作思路和戰略重點進行微調，把“看病難”作為要破解的農民“四難”之一難；4月6日代市長劉強在我縣調研時強調，“要整合農村醫療衞生資源”。我作為衞生事業第一線的領導幹部，聽了後，精神為之一振的同時感到肩上沉甸甸的。半月來，良心和責任促使我認真而焦慮地思考了一些問題。現將一些尚未成熟的想法和建議彙報給領導，供縣委、政府決策時參考。
一、整合衞生資源，解決“治病難”問題的客觀必然性
黨的“xx大”響亮地提出新世紀頭20年全面建設小康社會的目標，明確指出要“深化分配製度改革，健全社會保障體系”，“扭轉工農差別、城鄉差別擴大趨勢”。要使全面建設小康惠及8億農民，保障他們身體健康則是重要的方面，因而建立健全農村醫療保障制度是必不可少的。縣委提出來這項工作，是正逢其時的。這件事如果早幾年，是沒人理你的，現在在建設小康社會進程當中把衞生工作特別是農村的衞生工作提上日程，非常現實，也非常及時。
首先，符合與時俱進、求真務實要求，維護黨和人民的根本利益。
醫療衞生事業歷來是國民經濟和社會發展的重要組成部分。建國以來，特別是改革開放以來，縣委、縣政府為加強我縣農村衞生工作採取了一系列措施，全縣農村基本上解決了缺醫少藥的問題，在防治傳染並地方病等方面取得了顯著成績，農民健康水平和平均預期壽命有了很大提高,為發展農村經濟，維護農村社會穩定，提高勞動力素質發揮了重大作用。但是農民健康保障狀況堪憂、農村醫療衞生落後的現象不容迴避。
抗擊非典的鬥爭使我們深刻認識到：衞生事業已經不只是單純的醫療和健康問題，也是影響社會和國民經濟發展的重要因素。全面建設小康社會必須實現經濟與社會之間、城鄉之間、區域之間、人與自然之間、國內發展與對外開放之間的協調發展。健全公共衞生體制，加強公共衞生建設，就是堅持全面的、科學的、城鄉統籌發展觀，也是全面建設小康社會的重要內容。身體健康和生命安全是人民羣眾的最基本需求，發展衞生事業，特別是建立健全公共衞生體系，保護人民羣眾身體健康和生命安全是我們黨和政府第一位的責任。健全公共衞生體制，加強公共衞生建設，是保障廣大人民羣眾共享改革發展成果和公共利益的最基本措施，也是實踐“xxxx”重要思想的具體體現。
其次，符合我縣農村醫療衞生保障的現實狀況：
一是農村100%的農民要自費看病，全縣還沒有建成初級醫療保障體系，離全面小康所要求建立比較完善的醫療衞生體系還有相當大的差距。
二是由於農民健康保障事項牽涉到國家財政投入和農民減負等一系列政策性問題，不是哪某個部門能單獨解決的，故近幾年對農村衞生醫療體系建設沒有具體的動作，導致農村醫療保障工作實際處於“真空地帶”。
三是城鄉醫療衞生資源分配不合理，拉大了城鄉差距。約佔全縣總人口20%的城鎮居民享受着70％的醫療衞生保障服務，而約佔80%的農村人口卻僅能享受不到30%的醫療衞生保障服務。
四是農民醫藥費用支出增長大大快於農民收入增長，加大了“全面奔小康”的難度。從1993-XX年，全縣農民平均純收入由780元增加到2800元，增長了不到3倍，而同期衞生部門統計，農民每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元，增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。.醫藥費用迅猛增長，大大超過了農民承受能力，導致農民的醫療保障需求嚴重不足。“小病撐，大病抗，重病等着見閻王”，“病人醫院一躺，家裏一頭牛白養”，是農民對當前農村健康保障體系的通俗描述。
綜上所訴，可以説當前農民醫療保障較20世紀60、70年代有較大倒退。
再次，符合當前全縣醫療衞生改革的客觀要求：
從我們縣的具體情況看，農村衞生工作面臨的困難和改革任務更大，儘管我縣在鄉鎮衞生院的經營機制和管理體制方面做了大量工作，在全省排序並不落後，但機制不活、投入不足、人才匱乏、設備簡陋的落後狀況仍然存在，並沒有得到明顯改觀。
一是鄉鎮衞生院人才缺乏與人員富餘並存。由於衞生院條件差，技術環境落後，政府又缺乏可操作的優惠政策，高層次人才“下不去”、“留不粧；近親繁殖，子女不管是退伍兵還是國中生一股腦～，一旦進入衞生院，便端起“鐵飯碗”，佔據了工作崗位，造成用不上的人出不去，急需的人才進不來的被動局面。從人才層面上嚴重製約了農村醫療衞生事業的進一步發展。
二是鄉鎮衞生院產權不明晰，鄉鎮衞生院屬於縣辦縣管的全民所有制事業單位，其資產是國有資產，但它雖是事業單位，資金卻無保證，導致政府無錢投入，個人不願投入，集體不該投入，從而使絕大多數經營困難，職工利益無法保障；衞生經費的投入遠遠尚未達到國家所規定的佔國民生產總值5％左右的要求；受財政投入不足、補償經費不到位因素制約，預防保健工作也落得不實。
三是由於衞生院的醫療設備和技術力量落後，羣眾小病找村醫，大病到縣市級以上醫院，部分農民因掏不起錢而有病不醫；也由於預防保鍵得以加強，傳染病發病率低，病源相應減少，使得衞生院業務量大幅減少，多數衞生院的病牀使用率不到20％。除了衞生院，還有自成體系的計生指導站等機構，造成了農村衞生資源配置不當，資源不足與業務量不足的現象並存。
四是衞生監督執法機構不健全，體制不順，手段落後，執法能力不強；農村醫療市場監督管理等方面還不到位，存在着一些行醫人員水平差、治療手段落後、無證行醫、假冒偽劣藥品流入農村醫療市場等情況
，農民羣眾就醫環境還不夠理想。
五是衞生改革步子邁得還不夠大。許多衞生院效益低下，無法按時發放工資，房屋建設維修、設備更新換代、人才培養、專科建設等只能等待省市縣撥的一點有限的資金去應付。處於求生存難，求發展更難的狀態。養成依賴上級“皇糧”的慣性與惰性，沒有壓力和動力，養懶了人，養沒了本事，最後耗光了家底。人事制度改革進展十分緩慢，醫療機構普遍存在畏難情緒，求穩怕亂，推進力度不大；
六是衞生系統幹部職工思想解放不夠，衞生行政部門職能轉變不夠到位，還沒有真正從“辦衞生”轉變到“管衞生”上來；一些醫療衞生單位的行業作風有待改進，人民羣眾對醫療質量和服務態度還不十分滿意。
大家現在都在談弱勢羣體，如果説部門當中弱勢的話，我覺得衞生部就是個弱勢的部門。
二、從科學統籌發展觀出發反思醫療衞生事業的巨大差距
改革開放以來，中國經濟持續快速發展，衞生事業發展的經濟環境、體制環境、社會環境都發生了深刻變化，對衞生工作提出了新的更高要求。但是，當前衞生改革與發展相對滯後，出現了幾大極不適應的“症狀”：衞生醫療服務現狀與人民羣眾日益增長的服務需求不相適應；疾病流行模式日趨複雜，現行衞生服務體系與疾病預防控制要求不相適應；現行衞生管理體制與經濟體制不相適應。
國際上通常用兩個指標來反映和比較一個國家國民的健康狀況。一是平均期望壽命，一是嬰兒死亡率。談到這兩項指標，我們往往會很自豪地指出，我國的平均壽命己從解放前的35歲上升到XX年的71.8歲，高於世界平均壽命（65歲）和中等收入國家的平均壽命（69歲）。同時，我國的嬰兒死亡率也從解放前的200‰左右下降到目前的32‰，而世界的平均水平是44‰，中等收入的國家是30‰。不錯，從這兩個國際通用的指標來看，中國人民的健康水平總體上的確已經處於發展中國家的前列。達到了中等收入國家的平均水平。但是，人們往往忽略了一個簡單的事實：如此輝煌的成就主要是在八十年代以前取得的。人均壽命的增長基本上是在六十年代和七十年代完成的。八十年代以後，增長似乎失去了動力。
農村衞生事業在1980－XX年間的進步並不突出。就人均壽命而言，在此期間，低收入國家平均增加了三歲，中等收入國家五歲，高收入國家四歲，世界平均四歲，而我國不過兩歲。嬰兒死亡率方面的情況也大同小異，在此期間，低收入國家下降了29‰，中等收入國家23‰，世界平均也是23‰，我國不過是11‰。
進入九十年代下半葉，我國健康領域的不祥之兆似乎越來越多。本來，我國在傳染病和地方病的防治方面曾取得過舉世公認的巨大成就，充分顯示了社會主義制度的優越性。但最近的一些趨向十分令人不安。我國法定報道傳染病的發病率50年代是，每10萬人3200，到1990年已下降到每10萬人292，此後，進展開始放緩；1995年以後甚至有回升的跡像。結核病便是一個例子。在建國的頭三十年，雖然資源比較匱乏，結核病的發病率下降了60－70%；後二十年，儘管資金更加充裕，治療手段更加成熟，發病率不僅沒有下降，反而有上升的趨勢。據估計，中國大約有四億人受過結核病感染，其中將近10%的人會發玻目前，全國約有500萬肺結核患者，居世界第二，佔全球結核病患者總數的四分之一，而且其中相當多的人已具有抗藥性。病毒性肝炎的情況更是不容樂觀，其發病率高於結核病，並一直居高不下。現在，中國乙型肝炎病毒攜帶者的數量高居世界第一。很明顯，這樣的世界第一、第二絕不是什麼值得誇耀的事。我縣目前結核病流行也相當嚴峻，根據流行病調查結果顯示，結核病的患病率為十萬分之450。感染率為30％，而且呈逐年上升趨勢。
此外，本來已被徹底消滅的各種性病（如淋並梅毒）又死灰復燃，並在各地氾濫成災。由外國傳入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人數以30%的速度上升。根據最新官方數據，我國艾滋病感染者已達100萬人。既使我們接受這個保守的估計，如果感染人數增長的勢頭不減，到XX年，總感染人數可高達1000萬至XX萬，會再創一個不光彩的世界第一。與那種災難性後果比起來，目前讓人談虎色變的區區幾千例非典型肺炎真可謂是小巫見大巫了。
其它公共衞生問題，如職業病嚴重、精神病發病率上升、自殺率遠遠超過世界平均水平、食品衞生和環境衞生惡化等等，也都不同程度存在。
改革開放以前，儘管中國經濟的底子很雹人民的物質生活水平很低，但在公共衞生領域，中國曾經被看作一個非常成功的典範。剛解放時，中國人民的健康指標屬於世界上最低水平的國別組。到七十年代末，中國已成為擁有最全面醫療保障體系的國家之一，80－85％的人口享有基本醫療保劍這使得人均壽命從舊中國的不到40歲提高至七十年代末的近70歲，嬰兒死亡率從195‰降到41‰。直到八十年代，每逢國際組織對各國進行排序，按人均gdp中國的排名雖然不高，但按健康水平，排名則高得多，贏得廣泛的讚譽。
改革開放以後，中國經濟創造了連續二十多年高速增長的奇蹟，科學技術取得了長足的進步。與此同時，人均衞生費用大幅上升。在這個背景下，公共衞生事業本應得到更快的發展，但結果卻令人失望。世界衞生組織XX年對全球191個成員國的衞生總體績效進行了排序，中國被排在144位。為什麼經濟底子厚了、科技水平提高了、花錢多了，但公共衞生的狀況卻惡化了？對這個問題，我們早就該反思了。非典的危機警示我們：再不反思，更大的災難隨時可能發生。
中國的公共衞生形勢之所以惡化，衞生部門當然要負一定責任，但更主要的原因恐怕與以下幾個因素有關。
1、對經濟和市場的迷信
對經濟增長的迷信。長期以來，我們一直強調發展是硬道理。本來，這裏”發展”二字的含意是經濟社會全面的進步，絕不僅僅是指經濟增長。但在實際工作中，各級政府往往把”發展是硬道理”理解為”經濟增長是硬道理”；更進一步，
”經濟增長是硬道理”又往往被理解成，為了追求經濟儘快增長，其它一切都要讓步，都可以被犧牲，包括生態環境、就業、職工權益、公共衞生。當一些人説希望”用發展的辦法解決前進中的問題”時，他們往往假設只要經濟持續增長、餅越做越大，其它一切問題都會迎刃而解。儘管政府從未公開説過公共衞生不重要，但其財政資源的分配清楚告訴我們，公共衞生不是它關心的重點。
所謂”政府衞生支出”包括兩大塊，一塊是”衞生事業費”，一塊是”衞生基建投資”.政府對衞生工作還有其它項目的支出，但這兩項是大頭，其餘的是小頭。由於實行”放權讓利”的財政包乾制，政府財政收支佔gdp比重急劇下降，結果導致衞生支出佔gdp比重一路下滑。衞生支出佔財政總支出的比重狂跌不止，我縣財政的衞生事業費支出更是保持20年不變。20年前政府補貼可滿足全院所有人員11個月開資，而到目前連光給未進社保的退休人員開半年工資都不夠。”一打綱領不如一個行動”，從政府過去20年的財政支出結構看，公共衞生的確一直不是其重點。
當然，我們並不是説，經濟增長一定不會帶來公共福利（包括公共衞生）的改善。當經濟增長的成果為全社會各階層共享時，公共福利當然會得到改善。然而，當經濟增長的成果為某些社會階層獨享時，不管增長的速度有多快，它都不可能改善全社會的公共福利狀況。這樣的例子舉不勝舉，早在七十年代就引起了發展研究學者的注意。只可惜，我們在過去二十年裏埋頭”一心一意謀發展（實際上是”一心一意謀經濟增長”），把別國慘痛的教訓完全忘到了腦後。經濟增長固然是硬道理，社會公正更是硬道理。前者只是手段，後者才是目的。手段要服從目的，決不能本末倒置，讓目的服從手段。
對市場的迷信。衞生改革是從20世紀80年代開始的。當時面臨的問題帶有”短缺經濟”的特徵，如”看病難、住院難、手術難”.為了緩解供需矛盾，80年代衞生改革的重點是擴大衞生服務的供給，搞活衞生機構內部的運行機制。為此，政府相繼推出了一系列鼓勵擴大衞生服務供給的政策。如1980年xx批轉衞生部《關於允許個體醫開業行醫問題的請示報告》，1985年xx批轉衞生部《關於衞生工作若干政策問題的報告》，1989年xx批轉《關於擴大醫療衞生服務有關問題的意見》。隨着衞生事業規模迅速擴大，醫院裝備質量明顯改善，到八十年代末，城鄉居民看病難、住院難、手術難的問題已基本解決。
九十年代以後，建立市場經濟被確立為改革的目標，醫療衞生事業也逐步被推向市常醫療保險制度改革的核心是建立分擔機制，使國家不再”包攬過多”；醫療機構改革的重點是調整醫療服務價格體系，建立所謂”合理的補償機制”；藥品生產流通體制改革則着眼於引入競爭機制。在所有這些改革背後都有一個未加言明的假設：市場可以提高資源配置的效率，包括醫療衞生資源。
實際上，這個假設的後半部分是完全錯誤的。在公共衞生領域（即社會全體成員預防疾並增進健康的事業），人們的行為具有很強的外部性（如為避免醫院的收費，非典患者可能不去就醫，結果把病毒傳染給其他人）；而醫療領域的特徵則是供需雙方的信息不對稱（如醫生給患者開一些不必要的藥、或高價的藥）。既使按照市場經濟的理論，這兩個領域也充滿了”市場失靈”.大多數發達的市場經濟國家之所以避免讓市場力量支配醫療衞生領域，道理就在於此。在發達國家中，衞生總費用的絕大部分是由政府承擔的。政府承擔的份額在70%。我國在改革開放初期，政府預算支出佔衞生總費用的比重為36%，本來就不高；到1990年，下降到25%；到XX年，下降到14.9%。這意味着，在20年時間裏，政府預算衞生支出比重平均以每年1個百分點的速度下降。與此同時，社會支出的份額（公費醫療經費）也從44%下降到24.5%。反過來，居民個人醫療衞生支出的比重節節攀升。從農村説，合作醫療取消之後，農民的醫療費用是100％由個人承擔。換句話説，過去這些年我國衞生總費用的增長主要是由居民個人負擔的。怪不得老百姓覺得醫療衞生的負擔越來越重。
與其它國家進行比較，我們發現，我國的醫療衞生領域恐怕是世界上最市場化的之一。以前，有些人總是以我國是發展中國家來反對政府對醫療衞生”包攬太多”.，這種託詞實際上沒有任何道理。XX年我國衞生總費用佔國內生產總值的5.3%，略高於世界衞生組織規定的5%的下限。其中居民個人支出部分佔60.6%，而這一比例在發達國家是27%。既使排除發達國家，這個比重在其它國家也低得多，包括最不發達國家。如果世界上最窮的國家都能由政府負擔近六成的醫療衞生費用，經濟欣欣向榮的中國有什麼理由做不到呢？
對經濟增長和市場的迷信造成了指導思想的偏差。如果説在八十年代，指導思想的偏差還沒有明顯後果的話，隨着時間的推移，其惡果已越來越明顯。結果，雖然經濟繁榮了，種種危機卻此起彼伏。具體到公共衞生領域，前一種迷信導致了政府失職，即該由政府承擔的責任政府沒有承擔起來；後一種迷信導致了市場失靈，即市場對醫療衞生資源的配置既違反公平原則，也效率低下。
2，”重醫療、輕預防”：衞生防疫體系不堪一擊
新中國成立以後，在很長時期裏，政府把醫療衞生工作的重點放在預防和消除傳染病等基本公共衞生服務方面。當時的口號是”預防為主”.通過一方面推行預防為主的方針，另一方面採用低成本的醫療技術，我國得以在經濟發展水平不高的條件下保證人人享有基本的醫療保健服務，創造了名滿天下的”中國模式”。廣大居民，尤其是農民無需支付高額費用就能享受到基本衞生保健服務。基本衞生保健服務的廣泛可及性和公平性大大改善了中國城鄉居民的健康狀況。
然而，進入20世紀80年代以後，過去成功的模式被人貼上了”平均主義”和”低水平”的標籤，醫療衞生工作的重點也悄然從農村移向城市、從”重預防”移向”重醫療”，從低成本移向高科技――高成本。雖然政府口頭上仍強調”預防第一”，但實際上，城市的醫療才是第一。醫院購買昂貴的大型醫療設備的費
用比較容易得到政府批准。在過去十幾年裏，衞生系統的大型醫療儀器設備更新換代很快，醫療設備明顯改善。我們縣醫院的設備配置水平沒有大城市醫院那麼高，醫療儀器也得到較大改善，醫院提高了對疑難病徵的診斷水平，降低了誤診率。這當然是應該肯定的。但是，對高科技的迷信導致大量寶貴的衞生資源流向耗資巨大的先進醫療設備，從而減少了用於衞生其它方面的資金。事實上，我國一些大城市的衞生資源佔有量己經達到和超過發達國家的水平。
與此形成鮮明對比的是，開展疾病預防、檢測等所需的經費總是很緊張。許多時候不到疾病蔓延就沒有財力上的投入。而疫情一過去，資金的流入馬上也斷了線。產生了”財神跟着瘟神走”的現象。之所以會出現這樣的局面，其基本原因在於，現在的醫療衞生體制完全變成了一種營利性產業。為了追求利潤最大化，各級醫療衞生機構都着眼於鼻尖上那點蠅頭小利，全局的得失根本不在其考慮範圍之內。由於防疫比治病的收入要低得多，誰還願意把精力花在防疫上呢？
防疫部門得不到足夠的財政撥款，便無法添置新的檢疫設備。在這種條件下，讓他們控制傳染病和流行病，實在是勉為其難。由於經費短缺，為了生存，衞生防疫機構只好把主要精力放在收費和有償服務上，想方設法創收，以彌補經費的缺口。因此，使預防和控制大規模疫情的能力得不到相應提高。尤其是在農村的很多地方，公共衞生事業二十幾年沒有提高。目前政府對縣級預防保健機構的撥款只佔其支出的三分之一左右，其餘部分款項來自業務收入。這次非典危機中，為什麼各級領導生怕疫情傳入農村？因為現在終於意識到了忽略衞生防疫的危險性有多大。
由於傳染並流行病具有很強的外部性，會影響到患者以外的很多人，世界各國都是由政府承擔起防疫的責任。防疫人員由政府僱用，防疫資金由財政全額撥付。吃皇糧的防疫系統才會別無旁騖。防疫工作有點像國防。不能因為不打仗就放棄國防。”養兵千日、用兵一時”.一旦有了敵情，平時國防投入的意義就會顯現出來。既使沒有敵情，也不意味着國防投入沒有必要。很可能正是因為國防堅實，敵人才不敢貿然進犯。同樣的道理，日常的防疫工作看起來要花些錢，但這總比疫情爆發後不得不投入鉅額資金要合算得多。前些年，我們讓軍隊”忍耐”，大幅消減軍費，結果不得不允許軍隊經商、打野食，搞得部隊鬆鬆垮垮。教訓十分慘痛。這次非典結結實實給了我們一個忽視衞生防疫的教訓。
3，衞生保健嚴重不公平
XX年，世界衞生組織對191個會員國的衞生系統分三個方面進行了績效評估。在衞生負擔公平性方面，中國被排列在第188位，即倒數第四位，僅比巴西、緬甸、塞拉里昂稍強，屬於世界上最不公平的國家。而一向被我們看作”貧富懸殊極大”的印度卻排名第43位，居世界前列，遠遠超過我國。這對一個自稱”社會主義”的國家來説，實在是莫大的恥辱。國內統計數據在很大程度證明世界衞生組織的評估與實際情況基本上是吻合的。我國的衞生保健不平等主要表現在三個方面：地區差距、城鄉差距和階層差距。地區差距和階層差距不必贅述。我們要解決的農民看病難主要需縮小城鄉差距。
解放以前，中國農村缺醫少藥，廣大農民的健康水平十分低下。新中國成立以後，人民政府在發展經濟的同時，大力發展農村衞生事業，廣泛建立了基層衞生組織，改善了農村的衞生狀況。但是毛主席對進步的幅度並不滿意，他發表了著名的”六二六指示”，號召”把醫療衞生工作的重點放到農村去。”此後，醫療資源”重城市輕鄉村”的情形得到扭轉。同時大批城市醫療專業人員組成巡迴醫療隊奔赴農村，為提高農村基層衞生組織防治疾病水平、培訓赤腳醫生髮揮了很大的作用。1968年底，毛主席又批示推廣湖北省長陽縣樂園公社的合作醫療經驗，並很快在全國掀起了舉辦合作醫療的高潮。到1980年，全國農村約有90%的生產大隊（行政村）實行了合作醫療，形成了集預防、醫療、保健功能於一身的三級（縣、鄉、村）衞生服務網絡。這個網絡，除了51萬正規醫生外，還擁有146萬不脱產的生產大隊赤腳醫生、236萬生產隊衞生員、還有63萬多農村接生員。中國農村這次衞生革命基本上實現了”小病不出村、大病不出鄉”的目標，被世界衞生組織和世界銀行譽為”以最少投入獲得了最大健康收益”的”中國模式”。
八十年代財政實行”分灶吃飯”以後，財政對農村醫療衞生的支持力度進一步被削弱。按照當時分權的財政體制，財政經費逐級下放給盛縣、鄉各級政府自行支配；同時規定，衞生系統的資金由地方財政撥付。由於從上到下各級政府對領導幹部的考核都是看經濟效率方面的業績，農村的醫療衞生工作從未得到足夠的重視。再加上地方財政收支捉襟見肘，致使縣鄉兩級在編造預算時，衞生經費往往是能壓縮就壓縮。1994年財政進行分税制改革後，情況有所改善，但財政對農村衞生服務的支持力度依然不大。
再看醫療保險。目前，醫療保險佔衞生總費用的四分之一左右。我國現行的醫療保障制度同樣存在着嚴重的城鄉不公。以前，城鎮從業人員享受公費醫療或勞保醫療；現在，他們不同程度受到社會醫療保險的呵護。XX年，企業職工醫療保障費約為600億元左右，行政和事業單位職工醫療保障費也在600億元左右，兩者相加總共為1168億元。但是，這麼大一筆錢所保障的只有大約7000萬城鎮居民，平均每人1670元。還不到全國13億人口6%.然而，絕大部分農村居民沒有任何社會醫療保障，衞生保健完全靠自費。
上面提到，我國農村曾實行過廣受國際讚譽的合作醫療制度。但是，實行聯產承包責任制以後，家庭成為農村的基本生產單位。同時，政府對合作醫療又採取了放任自流的態度。失去了政策的支持，集體經濟的衰落又瓦解了其賴以生存的經濟基礎，農村合作醫療因而迅速崩潰。
九十年代初，中國政府向世界衞生組織承諾，到XX年中國將全面改善農村初級衞生保健工作。為此，政府提出了”恢復與重建”合作醫療制度的任務，但這個號召沒有得到廣大農民的響應，各地的合作醫療試點大部分
都以失敗而告終。其主要原因是政府無意承擔農民醫療保障的責任，反倒堅持”籌資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持”。.實際上，相當多的縣鄉兩級財政是吃飯財政，難以”支持”農民醫療保障；鄉村集體經濟脆弱，無力”扶持”農民醫療保障；結果擔子最後還是壓在農民自己肩上。所以，雖然經過十來年的努力，農村合作醫療制度並沒有像預期的那樣得到恢復，其覆蓋率在農村始終低於10%的水準。90%的農村居民沒有任何社會醫療保障，成為毫無保障的自費醫療羣體。前衞生部長張文康承認，既使這小得可憐的覆蓋面也還不鞏固，往往是”春辦秋黃，一進、二送、三垮台、四重來”.
XX年，城鎮居民的可支配收入是農村居民純收入的2.9倍，還可以享受由國家補貼的醫療保障；農民收入低得多，卻必須承擔醫療保健的所有費用。中國衞生保障制度如此不公平，實在令人觸目驚心。
目前，全國大部分村衞生室已變成了個體醫療點。現在鄉村醫生的數量只有1975年的三分之二。除了衞生人員相對數量減少外，他們的素質也令人擔心。村級衞生人員中相當多的人只在30年前合作醫療高潮期接受過短期培訓。雖然他們或多或少參加過一些後續培訓，但在市場化的大環境下，他們要麼不樂意、要麼沒有能力承擔農村基本醫療保健的任務，如預防保艦傳染病報告等。
合作醫療的解體，嚴重影響了農户的看病行為；三級醫療預防保健網的破損，使一些已經消滅或控制的傳染病再度復發；再加上城鄉居民收入差距的擴大，使健康狀況方面的城鄉差距不僅沒有縮小，反而有所擴大。從1957年到1980年，農村人口死亡率下降幅度明顯快於城鎮，使城鄉差距迅速縮校但1980年以後，農村人口死亡率幾乎沒有什麼變化，城鎮人口死亡率還有所下降。結果，在改革開放的二十多年裏，人口死亡率方面的城鄉差距不僅沒有縮小，反倒擴大了。
從階層差距方面看，這裏只提及一點。市場只青睞有支付能力的”消費者”，因此，市場化的醫療無疑會對低收入階層產生排斥作用。缺醫少藥的時代的確一去不復返了，但在醫療水平先進的今日，相當多的人卻陷入了生不起並看不起病的境地。在這方面，兩次國家衞生服務調查提供了大量證據。一個證據是未就診率高達三分之一。得了病為什麼不去看病呢？原因固然很多，如自己覺得病不重、沒有必要去醫院，或工作太忙、沒時間去看病，等等。但不管是在城市還是在農村，都有三分之一以上的患者是因為經濟困難而無法就診；而且，越是經濟不發達的地區，這樣的人越多。更令人憂慮的是變化的趨勢。對比1993年和1998年兩次”國家衞生服務調查”的結果，因為經濟困難有病不醫的人越來越多。低收入嚴重製約了人們的衞生服務需求。不景氣的企事業單位職工、下崗待崗職工及其家屬首當其衝。我們在縣內一定範圍也進行了調查，情況與全國大同小異。
無論是在城市，還是農村，在表面繁榮的經濟背後都掩蓋着一個相當規模的貧困羣體。他們有病不敢去看，病情嚴重該住院不敢住院，住了院尚未痊癒便匆匆離去、生怕背上沉重的經濟負擔。不得不”小病扛、大病拖”。”小病扛、大病拖”的後果往往是小病拖成大病，大病導致勞動力喪失，甚至傾家蕩產。越來越多的證據表明，”因貧致病，因病返貧”的惡性循環正在變成中國城鄉的一個突出社會問題。在沒有任何醫療保障的農村，一場大病，可以使原本殷實的小康之家陷入困境，使原本貧困的一貧如洗。正是因為疾病不僅嚴重威脅着貧苦農民的健康，還威脅着他們的生存，他們才會説出”不怕窮、就怕病”這樣讓人心酸的話。
4，醫療機構效率下降
根據衞生統計，近幾年來，雖然我國人口還在增長，但醫療機構的門診量和住院量雙雙下降。XX年全國醫院和衞生院門診總量為20.87億人次，與1992年25.7億相比減少了4.83億。是不是中國人健康改善了，生病少了呢？顯然不是，因為城鄉居民的兩週患病率從1993年的140.1提高到149.76.其實，門診量下降的原因很簡單，醫療費不斷攀升，超出了很多人的支付能力，因而抑制了城鄉居民對醫療服務的有效需求。
在門診量減少的同時，住院病人增加不多，而醫護人員的數量仍在增加，其後果必然是醫療資源的浪費。我們縣醫院病牀利用率不足30％，鄉鎮醫院不足20％。我們現在的醫療資源並不豐富。但在很多人該看病不敢看、該住院不敢住的同時，大量寶貴的醫療資源得不到充分的利用，這真是極大的浪費。
三，幾點對策建議
以上談到的如此嚴重的危機，絕不是危言聳聽。它有着深層的、制度性的原因。上面列舉的大量數據和事實表明，由於指導思想上的失誤，在醫療衞生領域，政府失職與市場失靈同時存在。其後果是衞生防疫體系極不適應，衞生服務極不平等，衞生資源利用效率低下。在這樣的制度環境下，下決心解決好農民治病就醫問題，提高農民健康水平，實現科學統籌發展，不僅是必須的，也是很緊迫的，同時又是十分艱難的。不可寄希望於一蹴而就，更不能單靠衞生部門或單靠向上爭取星星點點投入。必須全社會參與，循序漸進，紮實工作，長期努力。
1，我們必須重新思考”發展是硬道理”這個命題。”發展”絕不能等同於經濟增長，而是指全體公民經濟生活和社會生活的全面進步。經濟增長本身不是目的，而是實現這個全面發展目標的手段。如果我們認為經濟增長是硬道理，那麼社會公正、環境保護、讓所有孩子接受基礎教育、讓所有人健康生活是更大的硬道理。我們過去二十多年的經驗證明，指望經濟增長能自動帶來其它目標的實現，無異於緣木求魚。公共衞生是社會全面發展的一個重要側面，因為人只有一次生命，享有衞生保健是一項基本～，它關係到人生命的長度和質量。如果一個地區人們的健康水平低下，經常受到病魔的折磨，得一場重病就可能搞得傾家蕩產，那麼，不管這個地區的經濟增長速度有多快，城市看起來多麼現代化，對相當多的人來説都是沒有意義的。認識到這一點，政府絕不能為了經濟增長而忽略公共衞生，絕不能放棄自己提高人民健康水平的職責。
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bsp;2，我們必須清醒瞭解市場的雙重侷限性。第一，市場充其量只能解決資源配置的效率問題，無法解決資源分配的公平性問題。第二，也許在經濟的很多領域，市場能夠提高資源配置的效率，但在外部性很強、信息不對稱的領域，市場往往失靈，亦即，不光不能提高資源配置效率，反倒會降低效率。公共衞生的公平性比經濟收入和財產分配的公平性更加重要，因為身體健康關係到每個人生命的質量和謀生的潛能。既使不從道義的角度思考問題，為所有人提供起碼的衞生保障也是建立一個完整公共衞生系統的前提。去年的非典危機告訴我們，如果疫情在貧困階層中蔓延、在其它地方蔓延、在農村蔓延，全社會哪個階層也逃不過厄運。既然公共衞生的公平性如此重要，把它交給市場便是完全錯誤的。另外，醫療是典型的信息不對稱領域。衞生專業人員可以利用自己的信息優勢矇騙患者，患者可以利用自己的信息優勢欺騙保險公司。正是因為這個原因，絕大多數發達國家都為自己的國民提供由國家財政支持的全民醫療保健計劃，而不是把患者和醫護人員推向市常
過去十幾年，我們一直在探索如何在市場經濟的條件下改革醫療衞生制度。由於經驗不足，認識上出現偏差，走了一些彎路是難以避免的。如果這次非典危機敲起的警鐘能使我們清醒認識到”投資人民健康”的重要性和迫切性，認識到現行醫療衞生體制的種種弊端，那麼壞事就可以變成好事，使危機變成重建中國公共衞生體系的契機。我們的醫療衞生體制曾經在”一窮二白”的條件下創造過輝煌，只要走出指導思想的誤區，我們完全可以再造輝煌。
3，必須解決對醫療衞生投入的認識問題。科技是第一生產力，教育是富國之本，對科技教育投入人無異議，但是，對醫療衞生投入屬生產性投入，人們是認識不足的，甚或認為醫療衞生單位是有收入的機構。醫療衞生有對全社會之保障性，保障着各行各業、男女老幼之健康，保障着各條戰線生產力之正常運轉。醫療衞生服務，要達到人人享有初級衞生保健之目標，這是涉及到全社會的一項系統工程，它需要全社會的共同參與和投入才能實現。要達此目的，必須動員全社會的力量，包括人力、物力、財力及行政手段等。在發達國家，政府承擔的衞生總費用的份額在70%。我們達不到這個水平，但起碼應該努力恢復到改革開放前36％的水平。近些年不少方面都在喊：“人民＊＊人民辦，辦好＊＊為人民”，我認為這類口號不適用醫療衞生事業，各級政府應該樹立起“全民衞生政府辦，辦好衞生為人民”的理念（當然這裏説得政府辦不是全包，而是以政府為主）。目前九年義務教育不是已經轉過來了嗎。所以財政對衞生的補償應是同經濟發展同步增長，而不能減少。前兩年出現的三五年後給醫療衞生機構“斷奶”的提法與實現初級衞生保健目標似乎有相違之處。
4，必須儘快建立大病統籌為主的新型的農村合作醫療制度。這是xx已經做出決定的。中央xx《關於進一步加強農村衞生工作的決定》是建國以後第一個關於農村衞生工作的決定，這裏面目標很明確，一個是到XX年要建立符合社會主義市場經濟的和農村經濟社會相適應的衞生服務體系，一個是今年～温總理的政府工作報告專門提出社會保障工作要加強新型農村合夥醫療的試點工作。
新型的合作醫療，首先是政府角度的行政支持、資金的支持、組織的引導、宣傳發動等等，從組織管理上來説，倡導縣裏來統籌，政策上已經提出了組織的體系。從補償的範圍來説，主要是以大病發生的補助為主兼顧小病，主要是為了解決目前因病致貧、因病返貧這個農村主要的矛盾。新型合作醫療與以往的合作醫療相比，它有了不同於以往的監督機制，一方面制度監督、組織監督和審計的手段，包括農民的代表參加到管理委員會、監督委員會，另外配合的還有供方的改革。不僅僅是政府主辦的鄉鎮衞生院提供衞生服務，一些符合條件的民辦的機構、診所的也可以為農民提供合作醫療規定的這些服務。農村衞生作為政府工作，已經擺到了政府的工作日程上。儘管衞生部門是提供衞生服務的，不是保障部門，但是經過協調還是確定由衞生部門來抓，因為現在還不是社會保障，所以這項工作沒有納入社會保障。衞生部在全國農村衞生工作會議上就提出來要以新型農村合作醫療試點工作為突破口，推進農村衞生工作，要儘量抓試點工作，試點工作正在啟動當中。由此我們建議，縣委、政府應作出決策，組織有關人員到先行試點地區進行認真考察，以學習經驗吸取教訓，拿出我們的方案，再到省裏千方百計爭取進入試點縣，過去的經驗證明，試點單位往往能爭取更多的國家支持。不多爭取國家補助，不把新型合作醫療體系建立起來，要想解決農民看病難問題，是很難想象的。
5，必須解決衞生資源分佈不合理、“重醫輕防”問題。當前，我縣公共衞生建設中存在的基礎設施建設薄弱，公共衞生體系不健全，疾病預防控制體系能力差，應對突發公共衞生事件機制不完善，衞生執法監督工作不到位，公共衞生投入水平低等問題，從根本上説是由於政府職能轉變不到位造成的。加強公共衞生建設是政府履行公共服務職能的一項重要內容，是轉變政府職能的現實需要。加快衞生事業改革與發展，健全公共衞生體制，加強公共衞生建設，把政府職能由過去的“辦醫院”為主，轉變到加強疾病預防控制，加強公共衞生應急機制建設，加強衞生執法監督和為廣大人民羣眾提供基本醫療保健服務上來，維護廣大人民羣眾的醫療和健康權益。這是建立與社會主義市場經濟體制相適應的社會管理體制的內在要求和現實需要。
目前我縣在衞生資源中，政府衞生資源佔90％以上，社會（民資）衞生資源佔不到10％；在政府衞生資源中，又有90％以上集中在醫療單位，只有10％左右在防保領域，這種衞生資源配置畸形現象，是長期“重醫輕防”和利益驅動的結果，不利於衞生事業協調發展。特別是鄉鎮衞生院“醫防合一”，加上普遍虧損，防保人員每月僅三百元的工資也欠發，工作積極性不高。針對這個問題，我們應該按照“醫防分設，保防保，放醫療”的原則，將鄉鎮防保職能從衞生院中分離出來，在鄉鎮設立防保所，按省裏規定的五千分之一比例招聘防保員，經費按每
人每年不低於8000元標準補助，並列入縣財政預算。在每個村聘用一名兼職防保員，縣財政每人每年補助1200元，逐步形成以市疾控中心為龍頭，縣疾控中心為骨幹，鄉鎮防保所為基礎，村級防保員為網底的四級防保體系。
6，必須認清形勢，加快改革步伐。我們現在的衞生體制，形成於20世紀50－60年代，至今，雖有許多改變，但其基本構架仍是原有的，也就是説，比起中國社會的其他方面，近20年來，它缺乏本質性的改變。我國的改革除了在經濟體制方面推進外，在科技體制、教育體制、住房和社會保障制度等方面，以至在政府職能轉換、黨政機關領導方式等方面也都有所推進，而在衞生體制方面則少有動作，更少有為人讚許的成效。它在我國屬於改革相對滯後的部門和領域。不但在組織結構上基本延續了形成於計劃經濟時代的體制，在行為、思維方式上延續了形成於計劃經濟時代的習慣，就是有關”改革”的思路也只停留在80年代。衞生體制是計劃經濟的最後一塊堡壘。衞生系統自己在80年代推進的改革是從調整分配機制，提高醫療衞生機構的工作效率開始的，希望以此來改變衞生醫療機構的補償機制和內部運行機制。這種目標的確定，從一開始就把”利益”和”效率”放在了不恰當的位置，忽略了衞生系統在社會體系結構中的不同其他系統、部門、領域的品性和現代國家對人的健康權的責任。結果帶來了醫生開大處方、多用高新儀器檢查，醫院亂收費，以及醫院和藥廠間的藥品回扣，醫務人員和患者間的”紅包”等問題日益嚴重。醫療費不斷上升，醫德下降。至XX年，國家把醫藥行業列為預防職務犯罪的八個重點行業和領域之一。以加強管理，產生效益為目標，在醫療衞生機構推行的人事制度和分配製度的改革，並沒有使醫院成為具有自我約束力和自我激勵機制的事業法人。相反使醫院兼備了兩種體制的弊端。同時，多種經濟成分辦醫，也未能改變城市社區衞生服務和農村衞生資源的匱乏，反使更多的資源擁向收益高的醫療保健服務。因此，縣委、政府必須儘快把衞生改革列入議事日程，在不違背國家政策法規的前提下，允許和支持衞生行業採取比其他行業更加靈活的政策，探索加快發展的新路子。
下步醫療衞生改革應依循以下思路：一、醫療衞生改革應主要從管理機制和運行機制着手，但將醫療衞生改革純粹納入市場經濟--商品競爭，是不全面和不確切的，而且，可能將衞生改革引向歧途。將醫療衞生納入純商品競爭機制，必然使衞生服務受到拜金主義衝擊，一味追求高收入和誘發不正之風，使醫療衞生的福利性和保障性被遺棄。二、加強醫療管理方面的政府職能，包括對公共衞生、公立醫院的管理；對非公立醫院的監督，對自然壟斷的管制；建立保護消費者利益的機制，如藥檢、醫生資格、技術質量的監督等。三、增加公共衞生投入，將公共衞生作為重要的財政支出項目，重點關注老年人和低收入者，完善“緊急救助功能”，其中特別要加強農村醫療體制的改革。四、醫療服務對外開放，大力引進民營資本、國外資本，依靠競爭提高服務質量並使醫療價格趨於合理化。五、建立由有關部門參加的聯席會議制度，及時研究解決工作中遇到的困難和問題。有關部門要實行分工負責制。縣委辦、政府辦、人大政協科教辦等綜合部門要加強政策調研和方案論證，牽頭制定相關政策；衞生部門要做好對農村衞生改革與發展破解農民看病難問題的指導和監督檢查；計劃、財政部門要認真落實農村衞生補助政策，並會同衞生部門制定實施區域衞生規劃，合理配置農村衞生資源；農業、勞動保障部門要積極支持並指導合作醫療等多種形式的農村健康保障辦法的建立；藥品監督部門要加強農村藥品質量監督管理；人事、編制部門要加強對農村衞生管理體制和衞生機構人事制度改革的指導；價格主管部門要會同衞生部門加強對農村衞生機構醫療服務價格和藥品價格的監管；税務、工商部門要認真落實税費優惠政策；教育部門要把中、國小健康教育納入教學內容；宣傳、文化部門要加強對有關農村衞生改革政策、公共衞生知識的宣傳。在政府的統一領導下，各有關部門密切配合，通力協作，促進農村衞生工作全面發展，切實解決農民看病難問題。
其他，如衞生內部需要解決的人員素質、改善環境、行風建設、行政職能轉變等問題，受篇幅限制在此不做贅述。
以上思考與建議僅供領導決策參考。有不當之處望批評指正。
縣衞生局黨委**
XX年4月25日