申 請 單 位自 檢 情 況 總分: 分 第一項標準: 分第二項標準: 分第三項標準: 分第四項標準: 分第五項標準: 分第六項標準: 分 年 月 日會員大會(或會員代表大會、會員代表會議)意見年 月 日黨委(支部)意見年 月 日上級工會意見年 月 日