關於工傷申請書 篇1
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求依法認定申請人在受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是x公司職工，於x年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院治療，診斷為，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
關於工傷申請書 篇2
x人力資源和社會保障局：
我司員工（身份證：）於11月4日因公出差，卻遭遇意外人身傷害，根據相關規定，應於11月份向貴單位遞交相關資料申報員工工傷；但因受害當事人傷勢嚴重，於xx醫院治療中，無法及時提供相關資料。
x年xx月xx日因此延期申請，特此説明。
廣州市xx公司
x年x月x日
關於工傷申請書 篇3
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求依法認定申請人在x年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衞生監督所職工，於x年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衞生監督工作。申請人劉志兵於x年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營户暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附着，全身多處松節油附着，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為：
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應。
住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於x年x月x日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
日期：20xx年x月x日
關於工傷申請書 篇4
法定代表人：張鐵成
申請事項：
對冀邢司法醫學鑑定中心【20xx】臨鑑字第220號《河北省邢台司法鑑定中心傷殘評定意見書》進行重新鑑定。
事實與理由：
在趙金海訴衡水恆源廣告裝飾有限公司建築物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委託河北省邢台司法醫學鑑定中心對趙金海的傷殘情況予以鑑定。20xx年9月2日，由河北省邢台司法醫學鑑定中心作出冀邢司法醫學鑑定中心【20xx】臨鑑字第220號《河北省邢台司法鑑定中心傷殘評定意見書》。但該鑑定適用依據錯誤、鑑定結論與客觀事實嚴重不符，程序錯誤，缺乏公正客觀性。
一、該鑑定應當適用公安部發布的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，而不應當適用《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》標準。
《道路交通事故受傷人員傷殘評定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級問題，解決侵權賠償問題；《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》是解決職工工傷與職業病致殘等級問題，解決社會保險問題。《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》不適用於工傷和職業病之外的傷殘等級鑑定。國家技術監督局發佈的《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》是在1996年頒佈的，前言部分説明“本標準於1992年由勞動部、
衞生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發佈在全國試行。”而1992年《職工工傷與職業病致殘程度鑑定標準（試行）》【1】總則部分將該標準適用範圍規定十分明確，“本標準適用於職工中經當地勞動部門證明屬於工傷，或經衞生行政部門批准具有職業病診斷權的醫療衞生機構診斷為職業病後，經醫療單位確定醫療終結時，需進行傷殘醫療檢查及勞動能力鑑定者。”故《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》適用範圍僅是職工經當地勞動部門證明屬於工傷，或有關部門診斷為職業病的才能在評殘時適用該標準。對其他各類傷殘鑑定特別是涉及人身損害賠償的傷殘鑑定，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，因為這類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬於人身損害賠償評殘，兩者更具可比性，其標準更具可採性。本案屬於民事人身損害賠償案件，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準進行評定。而該鑑定卻適用了《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》標準，顯然是錯誤的。
二、該鑑定事實與客觀嚴重不符，鑑定缺乏依據。
該鑑定依據《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》七級第2條，認定“被鑑定人趙金海符合傷殘柒級”。根據《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》七級第2條規定“截癱肌力 4 級”構成傷殘柒級。該項規定與被鑑定人的損傷情況嚴重不符，從該《傷殘評定意見書》上來看，僅有現場檢查，沒有準確客觀的物理檢查和科學儀器檢查，而現場人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。並且該結論沒有任何依據説明被鑑定人已經達到“截癱肌力 4 級”的程度，而鑑定依據“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑑定結論所適用的標準是錯誤的。
三、該鑑定存在程序上錯誤。
被鑑定人向法院提出傷殘等級鑑定申請後，沒有通知申請人與被鑑定人“雙方當事人協商確定有鑑定資格的鑑定機構、鑑定人員”，申請人始終對趙金海進行傷殘鑑定的情況一無所知，直到被通知其已經作出《傷殘評定意見書》。同時該鑑定結論沒有附有關機構和人員的鑑定資質。我們認為，該鑑定在鑑定的程序上也存在錯誤。
綜上，河北省邢台司法醫學鑑定中心作出地冀邢司法醫學鑑定中心【20xx】臨鑑字第220號《河北省邢台司法鑑定中心傷殘評定意見書》，適用依據錯誤、鑑定事實與客觀嚴重不符、程序錯誤，缺乏公正客觀性，因此申請人特向貴院申請重新鑑定。
此致
敬禮!
申請人：
xx年xx月xx日
關於工傷申請書 篇5
申請人：
被申請人：
請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由：x縣土地徵用整理儲備中心於20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發包給建築有限公司，在整理過程中，建築有限公司於20xx年xx月xx日聘用申請人到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：
20xx年xx月xx日
關於工傷申請書 篇6
尊敬的：
申 請 人：張 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴開發有限責任公司
工作崗位：巖工 聯繫電話：138
家庭地址：內蒙古路135號
事故發生經過：
年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。王鬆成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脱落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。後轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平台粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合症，左外踝感染，後將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
關於工傷申請書 篇7
申請人：王，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道樓單元號，電話：被申請人：北京市有限責任公司地址：北京市朝陽區*街道號法定代表人：李職務：董事長電話：郵編：1000申請事項和理由：
申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院於*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，並於*年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市*有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。此致
勞動仲裁委員會
申訴人：
二0XX年二月二十日
關於工傷申請書 篇8
申請人：，性別，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。
被申請單位：xx公司，地址：
法定代表人：任職務
聯繫電話：
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是x公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院住院治療，現已治療個月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx市勞動保險部門
申請人：
關於工傷申請書 篇9
申請人：李x，漢族，生於19xx年X月XX日，系X有限公司職工，現住X125號，身份證號：電話：
被申請人：X有限公司，住所地:工業集中區。法定代表人：系該公司，總經理聯繫電話：請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年X月XX日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年XX月XX日，申請人到被申請人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。後被送往X醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用X元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人：
X年XX月XX日
關於工傷申請書 篇10
申訴人：，男，漢族，198X年X月X日出生
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;，律師事務所律師
電話：
被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人：
職務：總經理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：
職務：總經理
住所地：
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人於20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實與理由：
20xx年2月應聘到四川建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同,入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月被四川建設勞務有限公司勞務派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關於貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動仲裁委員會
申訴人：
20xx年7月26日
關於工傷申請書 篇11
申請人：x集團天津房地產開發公司
住所：天津經濟技術開發區路號
法定代表人：，總經理
聯繫電話：
被申請人：天津經濟技術開發區勞動人事局
複議請求：
撤銷天津經濟技術開發區勞動人事局做出認定右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
《天津經濟技術開發區工傷確認通知書》，該通知書認定了右眼負傷為工傷，並載明所在單位為x集團天津房地產開發公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據和法律依據，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、被申請人認定右眼受傷為工傷無事實依據。右眼受傷一事，被申請人並沒有經過認真的調查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了為工傷，是不符合實際情況的。右眼受傷一事，本人曾經在xx年9月份與天津開發區泰達醫院進行過訴訟，但經過法院審理，並沒有辦法認定右眼受傷系在該醫院受傷，此事實説明了受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據。
二、被申請人認定工作單位為x集團天津房地產開發公司屬。
認定事實錯誤。工作單位為天津開發區賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規錯誤。
xx年11月26日做出的編號為《工傷確認通知書》中，援引了《天津經濟技術開發區工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關規定，認定受傷屬於工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經天津經濟技術開發區管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是説，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出台，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬於適用法律法規錯誤。
申請人：
20xx年x月x日
關於工傷申請書 篇12
尊敬的：
申請人：張 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：礦業開發有限責任公司
工作崗位：巖工 聯繫電話：138x07370
家庭地址：內蒙古xx市礦區路135號
事故發生經過：
年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。王鬆成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脱落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。後轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平台粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合症，左外踝感染，後將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
關於工傷申請書 篇13
申請人：
被申請人：
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。
事實與理由：
被申請人於20xx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人於20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
關於工傷申請書 篇14
尊敬的教委：
,女，出生於 年 月，於 年× 月 到暨華中學工作，現為中學一級教師。 年 月 日 點左右，我在前往教室上課時，途經新修教學樓二樓 女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 醫院就診， 點左右 經醫生診斷為 ,未做處理，後前往 醫院骨科住院部 經專家會診後做石膏固定治療。於 月 日× 片複查顯 示無明顯骨縫並拆除石膏，醫生囑咐在家進行恢復練習。
鑑於此，特申請工傷。
申請人：
年 月 日
關於工傷申請書 篇15
申請人：
被申請人：
請求事項：
依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由：
x縣土地徵用整理儲備中心於20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發包給建築有限公司，在整理過程中，建築有限公司於20xx年xx月xx日聘用申請人到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
關於工傷申請書 篇16
申請人：
被申請人：
法定代表人：
委託代理人：
請求事項：
依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由：
x縣土地徵用儲備中心於20xx年二月二十八日將xx村土地工程發包給建築有限公司，在過程中，建築有限公司於20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷。
由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
x縣勞動和社會保障局
申請人：
日期：
關於工傷申請書 篇17
：
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號：cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：
被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：
請求事項：
申請人：
20年月日
關於工傷申請書 篇18
申請人:
被申請人:.
法定代表人:
委託代理人:
請求事項:依法認定申請人受傷為工傷.
事實及理由:x縣土地徵用整理儲備中心於20__年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給建築有限公司
,在整理過程中,建築有限公司於20__年五月十日聘用申請人到其工地上做工.
20__年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷
鑑定書）；
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關係的證明。
有下列情形之一併提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：
（一）屬於交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；
（二）從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；
（三）因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作後舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明；
（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；
（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人：
日期：