____________［ ］號
申 請 人：姓名______年齡______性別____住址__________________________。（法人或者其他組織名稱__________________________________住址__________________________________________________法定代表人或者主要負責人姓名__________）。
被申請人：名稱____________________________住址_____________________________________________。
申請人對被申請人的________________（具體行政行為）不服提出的行政複議申請，經審查，本機關認為：______________________________________________________________________。根據《中華人民共和國行政複議法》第十七條和第______條的規定，決定不予受理。
（法律、法規規定應當先向行政複議機關申請行政複議，對行政複議不服再向人民法院提起行政訴訟的，寫明：不服本決定，可以根據《中華人民共和國行政複議法》第十九條的規定自收到本決定書之日起15日內依法向________________人民法院提起行政訴訟。）
年 月 日
（行政複議機關印章或者行政複議專用章）