正確書寫刑事附帶民事起訴狀對於法院判決有着很重要的影響，下面是小編給大家整理的刑事附帶民事起訴狀格式範文，供大家閲讀參考。
刑事附帶民事起訴狀格式
自訴人：________________
被告人：________________
案由：_________________________________________________________
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訴訟請求：
1. 追究刑事責任
2. 要求民事賠償
事實與理由：___________________________________________________
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證據和證據來源，證人姓名和住所：_______________________________
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此致
_______________人民法院
自訴人：
代書人：
年 月 日
附：本訴狀副本
份
刑事附帶民事起訴狀範文
原告 ：孫×，男， x/02/28 生， 33 歲，籍貫：廣東省高州市，通訊地址：東莞市清溪鎮××有限公司，郵編： 511746
被告 ：王×，男， x/05/11 生， 26 歲，漢族，家住四川省營山縣
被告 ：東莞市清溪××電器製造廠 ，地址：東莞市清溪××管理區
訴訟請求 ：⑴被告王×賠償原告￥ 107,842.62 元 精神損失費為￥ 50,000 元，共計為￥ 157,842.62 元;⑵被告××廠對以上賠償責任承擔連帶清償責任
事實和理由 ： x/07/16 日原告到××廠附近找朋友，被正在××廠當班的保安被告王×打至重傷，右眼無晶體，經東莞市人民檢察院鑑定為工傷7級殘廢。被告王×在95年6月已到×× 廠做保安，出事時正是值班。被告王×理應對其侵權的打人行為造成的損害賠償受害人;同時，被告王×是被告××廠的老員工，並且當時還是值班期間，在執行公務，但在執行公務期間，他不是禮貌待客，卻動手打人。根據民法的有關規定，企業法人對它的法定代表人和其他工作人員的經營活動，承擔民事責任，被告××廠應當對於被告王×的賠償責任應承擔連帶清償責任。原告要求賠償包括：
⑴醫藥費￥ 8,075.45 元 ( 包括法醫鑑定費用￥ 430.00 元 ) ;
⑵ 住院期間為 x/07/16 至 x/08/05 ，共 21 天，出院後休息 6 個月，李×原來工資為月平均￥ 8,000 元，根據廣東省 1x9 年道路交通事故損害賠償標準，工資最高只能按照事故發生地平均生活費的 3 倍計算，誤工費為： [(7054.09 ÷ 12) × 3] × (6 21 ÷ 30)=11,815.60 元;
⑶住院伙食補助費： 21 天× 30 元 / 天 =630 元;
⑷護理費：根據李×的傷情，推斷至少要一人護理，其費用為：( 7054.09 ÷ 365 )× 21=405.85 元;
⑸殘疾者生活補助費，李×是 7 級傷殘，現 33 歲，應自定殘之月月起，補償 20 年： 7054.09 × 20 × 40%=56,432.72 元;
⑹殘疾用具費：病情穩定後，受害人的眼睛需要植入晶體，手術費用為￥ 5,000 元;
⑺ 被撫養人生活費：李×有女兒李××， 97/10/21 出生，李×被打時為 1 歲，應撫養至 16 歲，撫養 15 年;李×之子李××， x/09/20 出生，撫養 16 年;李×母親何×× 1945/07/20 出生，體弱多病，有胃潰瘍， 55 歲，在農村生活，沒有其他生活來源，是李×撫養，應撫養 15 年;李×父親已去世。考慮李×妻子也有撫養兒女和婆婆的責任，以上撫養年份折半計算，應賠償被撫養人生活費為：
( 15 16 15 )÷ 2 × 2400 × 40%=22,080 元;
⑻交通費(包括親屬處理事故的部分)：￥ 2,459.00 元;
⑼住宿費(包括親屬處理事故的部分)： 180.00 元;
⑽其他費用：處理事故人員的餐費￥ 570.00 元，李×換血衣服的費用￥ 151.00 元，電話費：￥ 13.00 元，雜項開支￥ 30.00 元;本項合計為￥ 764.00 元。
以上合計為： 8075.45 11815.60 630 405.85 56432.72 5000 22080 2459 180 764=107,842.62 元。
此外，被告的人身傷害侵權，造成了原告身體的七級傷殘，其肉體、精神受到很大傷害，今後已經部分喪失工作和生活自理能力，其職業受到許多限制，交際受到很大影響，還會由於眼睛的變化，受到別人異樣的眼光，為保證原告今後生活所需，除以上已經實際開支了的醫療費、交通費、住宿費、住院補助、護理費、誤工費等以及今後生活必須的殘疾用具費、殘疾者生活補助費、被撫養人生活費外，還需要補償必要的精神賠償費，根據民法通則的有關規定，參考有關案例並結合李×受到的損害，原告提出 5 萬元的精神賠償是完全合理的。
為維護原告的合法權益，請法院依法判處!
此致
東莞市人民法院
原告：孫×
二○xx年四月十三日
附錄：證據清單(共 03 頁)