一、基本情況
1、學校名稱： ；學校所在地：□城市；□農村
2、性別：□男；□女
3、民族： □漢族；□少數民族
4、年級： 。
5、年齡： 。
6、政治面貌：□中共黨員；□中共預備黨員；□團員；□其他
7、入團時間： 。
二、思想政治方面
8、您認為成為一名共青團員光榮嗎？( )
a 非常光榮 b光榮 c一般 d無所謂
9、您經常關注我國時事政治方面的資訊嗎？（ ）
a經常關心 b 關心 c一般 d幾乎不關心
10、您平時喜[文章來源本站：//]歡參加學校組織開展的愛國主義或思想政治教育活動嗎？（ ）
a很喜歡 b喜歡 c一般 d無所謂
三、團學活動方面
11、您比較喜歡團支部組織哪一類活動？（ ）
a 理論學習類 b 文體類 c 公益類
d 素質拓展類 e 都不參加
12、學校是否組織過社會公益活動，平時，您是否參加過這類活動?（ ）
a有，我每年都參加； b有，我曾經參加過；
c有，但我從未參加過； d沒有，所以我沒有參加過；
e不清楚有沒有
13、您們班選拔團幹部的方式是什麼？（ ）
a 公開競選 b 同學推選 c 老師指定
d 按成績而定 e 輪流當選 f 其他（請註明）
14、您們學校開設過心理健康諮詢或課程教育嗎?（ ）
a 有，經常上 b 有，但很少上
c 沒有 d不太清
15、您們班的團支部多久開展一次活動？（ ）
a 每週一次 b 每月一次
c 每半期一次 d 從未開展
16、您參加過“素質拓展”類的活動嗎？（ ）
a 經常參加 b 參加過，但次數不多
c 沒有 d 沒聽説過
17、您是否參加過學校團組織舉辦的“18歲成人儀式”活動？ ( )
a 參加過 b 沒有參加過
c知道別人蔘加過， 但自己沒有參加過 d 從沒聽説過
四、思考和建議
18、談談你對中國共產主義青年團的認識？
19、你希望學校團組織開展什麼樣的活動？