本量表用於記錄您對遇到過的睡眠障礙的自我表現評估。對於以下列出的問題，如果在過去1個月內每星期至少發生3次在您身上，就請您圈點相應的自我評估結果。
入睡時間（關燈後到睡着的時間）
0：沒問題
1：輕微延遲
2：顯著延遲
3：延遲嚴重或沒有睡覺
夜間甦醒
0：沒問題
1：輕微影響
2：顯著影響
3：嚴重影響或沒有睡覺
比期望的時間早醒
0：沒問題
1：輕微提早
2：顯著提早
3：嚴重提早或沒有睡覺
總睡眠時間
0：足夠
1：輕微不足
2：顯著不足
3：嚴重不足或沒有睡覺
總睡眠質量（無論睡多長）
0：滿意
1：輕微不滿
2：顯著不滿
3：嚴重不滿或沒有睡覺
白天情緒
0：正常
1：輕微低落
2：顯著低落
3：嚴重低落
白天身體狀況（體力/精神，如記憶力、認知功能和注意力等）
0：足夠
1：輕微影響
2：顯著影響
3：嚴重影響
白天思睡
0：無思睡
1：輕微思睡
2：顯著思睡
3：嚴重思睡
自測標準：
如果總分小於4分為無睡眠障礙。
如果總分在4至6分為可疑失眠。
如果總分在6分以上為失眠。
來源：sohu