上訴人：_________________
被上訴人：__________________。
住所地：________________
法定代表人：______________總經理
因__________訴__________醫療糾紛一案，__________人民法院於_____年_____月_____日作出(_____)__________民初字第_____________號民事判決書(以下簡稱“一審判決”)。上訴人不服一審判決，特提起上訴。
上訴請求
1、撤銷一審判決，依法改判;
2、一審、二審訴訟費用由被上訴人承擔。
事實與理由
一、一審判決認定事實錯誤
_________________
二、一審判決適用法律錯誤
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三、本案應適用的法律
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此致
__________中級人民法院
上訴人：_________________
_____年_____月_____日